慢性疼痛是指疼痛持续或复发时间超过3个月。
- 是一种常见的慢性病
- 多伴有情绪困扰或功能障碍
慢性疼痛是人类痛苦和导致残疾的主要原因之一，对人类的健康造成极大困扰，对个人、家庭乃至社会造成较大的经济负担。
慢性疼痛包括三大类，如：
- 组织损伤的伤害感受性疼痛，如关节炎、脊柱疼痛等
- 神经病理性疼痛
- 单纯疼痛信号处理异常导致的创伤性疼痛，如纤维肌痛、非特异性背痛等
慢性疼痛为临床相关疾病的主要症状或伴随症状。
奖赏系统是存在于大脑中能产生快感和各种动机的特定区域；
由腹侧被盖区（VTA）的神经元以及对伏隔核（NAc）、前额叶皮层（PFC）和杏仁核等投射区构成；
在情绪、动机和奖励方面发挥着关键作用。
大脑奖励系统
研究发现，大脑核心环路中的皮层部分包括眶额叶、腹内侧前额叶（vmPFC）和前扣带皮层（ACC），腹侧基底核包括腹侧纹状体（VS），腹侧苍白球（VP）以及中脑多巴胺神经元。
其中，中脑多巴胺神经元位于黑质致密部（SNc）和腹侧被盖区（VTA）。
一个奖励系统的环路：
- 腹侧纹状体接收来自前额叶，包括眶额叶和前扣带皮层的信息输入；
- 然后再将信息输出至腹侧苍白球以及中脑的黑质致密部和腹侧被盖区；
- 然后通过丘脑背内侧核（MD）将信息传回前额叶。
此外，还有一些关键脑区可以调节皮层-基底核奖励回路，包括：
- 背侧前额叶
- 杏仁核
- 海马
- 丘脑
- 外侧缰核
- 脚桥核（PPT）
- 中缝核等
除了脑结构，神经递质也在大脑奖赏系统中扮演着重要角色，比如：
- 多巴胺
- 五羟色胺
- 阿片肽等。
研究发现
1.慢性疼痛与神经奖赏系统密切相关。
- 慢性疼痛会引起奖赏系统相关脑区功能连接性发生改变；
- 同时也会引起奖赏系统相应脑区的经递质释放发生改变，进而影响奖赏效应。
2.单胺类神经递质在疼痛的发生和发展过程中起重要作用，其中多巴胺（DA）、5-羟色胺（5-HT）等神经递质在神经病理性疼痛刺激下均会减少。
图：参与疼痛调控的中脑奖赏环路
A：齿类动物腹侧被盖区(VTA) DA 能神经元与其下游核团构成的疼痛相关环路示意图；
B：VTA 相关上游核团投射示意图。
VTA 内的 DA 能神经元与非 DA 能神经元均接受疼相关的上游核团投射
3.针灸治疗慢性疼痛是由多种神经递质和调节剂介导的复杂生理过程，如5-HT、谷氨酸、DA等神经递质均能介导电针产生镇痛作用。
因此，针灸刺激可激活大脑神经奖赏系统，对奖赏系统神经递质的释放产生影响，进而调节疼痛。
二、慢性疼痛与奖赏系统的神经递质
中脑边缘多巴胺系统是奖赏系统的核心。
VTA（腹侧被盖区）及其投射区NAc是主要的神经基础。
DA是最重要的神经递质。
激活位于VTA的NAc投射DA神经元可抑制持续性疼痛，中脑边缘系统相关脑区及神经递质参与慢性疼痛的病理过程，在慢性疼痛中起重要的调节作用。
而DA、谷氨酸、5-HT等作为奖赏系统的调节性神经递质，在慢性疼痛刺激状态下，奖赏系统相应脑区的神经递质释放会发生改变进而影响奖赏效应。
1.DA
DA是中脑边缘奖赏系统的核心组成部分，也是奖赏系统神经通路最终神经递质，传统意义上被定义为快感和奖赏。
一般来说，DA释放增多可增强镇痛作用，释放减少会导致疼痛耐受性降低。
DA作为奖赏系统的重要神经递质，在疼痛调节中起重要作用；慢性疼痛刺激会使DA释放减少，进而影响奖赏效应。
2.谷氨酸
谷氨酸作为大脑奖赏系统中PFC的主要兴奋性神经递质。
研究发现，mPFC及NAc中的兴奋性神经递质谷氨酸在奖赏系统相关脑区中起重要作用，且与慢性疼痛密切相关，慢性疼痛会使谷氨酸的释放减少。
3.5-HT
健康大脑中5-HT的释放对大脑有益，慢性疼痛刺激会使大脑中5-HT的释放减少，导致其抗伤害能力减弱。
5-HT也参与大脑奖赏系统和疼痛处理的调控，在慢性疼痛中起明显的缓解作用。
综上，大脑神经奖赏系统与慢性疼痛密切相关。炎性疼痛刺激使大脑奖赏系统的相应脑区神经递质释放明显减少，进而影响奖赏效应，加重慢性疼痛。
三、针灸对慢性疼痛神经递质的影响
针灸治疗慢性疼痛的优点：
- 不良反应少
- 安全性高
- 疗效确切，且具有明显的后持续性效应
- 易于被患者接受等
针灸镇痛是一个复杂的网络过程，但可能与奖赏系统相关脑区的疼痛调控神经递质有密切关系。
1.针灸调节DA的含量
针灸（针刺和灸法）刺激可激活神经奖赏系统，使DA释放增加而引起奖赏效应，最终缓解慢性疼痛。
2.针灸调节谷氨酸的水平
研究发现，针刺刺激可以通过增加谷氨酸受体的表达水平，来调节谷氨酸的传递，进而改善神经病理性疼痛。
针灸对神经病理性疼痛以及包括RA在内等慢性疼痛类疾病的谷氨酸及其受体的水平均具有一定的调节作用，从而产生镇痛效应。
3.针灸促进奖赏系统神经递质5-HT释放
针刺能直接或间接影响大脑内5-HT的含量，促进奖赏系统神经递质 5-HT 的释放，从而对骨性关节炎、关节性疼痛以及偏头痛等慢性疼痛类疾病产生镇痛效应。
由此可知，骨性关节炎、神经病理性疼痛以及偏头痛等慢性疼痛类疾病可选择针灸治疗，缓解疼痛。
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