转自小荷健康App真实医生笔记
引言：36岁二胎宝妈因腰背痛到风湿科就诊，医生让做检查偏不要，最后却到骨科医生那里开药。吃了2年药，病情不但没缓解还更严重，到风湿科复诊时已是强直性脊柱炎活动期，风湿科医生用中西医结合疗法，助她临床治愈！
一、初识患者
六年碰到一位36岁的二胎宝妈，腰背痛伴有僵硬感持续半年多时间，在别的医院拍片提示骶髂关节病变，结合宝妈的临床表现，我考虑可能是脊柱关节炎。脊柱关节炎属于大类疾病统称，按照分级可分为未分化脊柱关节炎、无影像学改变的脊柱关节炎和有影像学改变的脊柱关节炎。但是银屑病关节炎、感染性关节炎和强直性脊柱炎等都属于脊柱关节炎范畴，尤其是强直性脊柱炎大体相当于有影像学改变的脊柱关节炎。这位宝妈已经有了骶髂关节的X线改变了，但目前的检查还无法断定是否是强直性脊柱炎，所以我提议这位患者重新做骶髂关节CT或者磁共振检查，以明确诊断，帮助精准治疗。
二、患者的治疗过程
后来宝妈就做了骶髂关节的CT检查，结果提示致密性骨炎，血清学检查也提示HLA-B27（人体白细胞抗原）呈阴性，但患者却表现出强直性脊柱炎特有的临床表现。目前风湿界对于致密性骨炎的定位并不清晰，根据CT结果无法判断这是强直性脊柱炎的早期病变，还只是特殊的炎症反应，用些非甾体抗炎药就能治疗。如果是早期强直性脊柱炎的话，做磁共振检查会更加准确，不过这位患者没有听从我的建议去查磁共振，转头去了骨科医生那里。（可能是看我年纪不大不太放心给我治吧），骨科医生直接开了依托考昔和一些中成药让她回家吃药观察了。
直到四年前我出国留学回来重新开门诊，这位宝妈又跑来问诊，说之前听从骨科医生建议吃依托考昔和中成药，但效果时好时坏，最近腰背晨僵感变得更厉害，自己网上搜索了科普，想起了我曾经的叮嘱，于是怀疑自己的确得了强直性脊柱炎，让我赶紧给她开个磁共振检查。
磁共振结果提示患者患有明显的骶髂关节炎，风湿三项提示抗C-反应蛋白、血沉高于正常值，结合“2010年强直性脊柱炎的诊断标准”，可以确诊是处于强直性脊柱炎活动期。虽然发病几年了，但没有快速进展，这位宝妈并没有出现关节间隙变窄的表现，原因在于她长期服用非甾体抗炎药依托考昔和活血化瘀、消炎止痛的中成药，一定程度上遏制了炎症的发展速度。
治疗强直性脊柱炎首选生物制剂阿达木单抗联合基础用药非甾体抗炎药，起到快速降低炎症指标的作用，改善患者关节疼痛、晨僵等症状。不过患者的生活质量依旧受病情影响，像畏风怕冷、疼痛易反复，抵抗力低容易感冒等问题，需要经过中医药治疗来提高生活质量和抵抗力。鉴于患者怕冷、舌淡黯苔白腻、脉沉而弦，属于肾虚督寒兼夹血瘀证候，中药给予补肾强督、活血通络、调养气血。补肾通络主要用牛膝、杜仲、巴戟天、淫羊藿等补肾助阳药，配以知母制约温燥之性，调养气血组方是八珍汤（组成：人参、白术、白茯苓、当归、川芎、白芍药、熟地黄、甘草）。
三、患者在治疗中的注意事项
中药治疗需要7-14天辨证调方，我会根据宝妈的病情指标加上一些驱风寒除湿的药物。另外，因为生物制剂不良反应比较多，患者使用前需检查结核和乙肝，两者都没有问题才能使用。而且使用非甾体抗炎药（止痛药）时，一般足量用药3个月后，必须定期检查肝肾功能和血常规。我叮嘱宝妈在服药期间，生冷寒凉的食物不能吃，像海鲜、榴莲和鹅肉这些老百姓所说的“发物”也要少吃！
四、患者的治疗效果
经过3个多月时间调理，这位强直性脊柱炎患者的整体症状得到明显改善。原先夏天她在空调环境下是需要穿毛衣的，但现在也能像正常人一样穿短袖出门了；冬季也不再那么怕冷，不再感觉膝关节不能受风。
直到3年前，这位患者来到门诊复查，磁共振提示关节炎症已经消除，关节间隙也十分清晰，考虑到病情没有进一步发展，各方面指标也趋于正常，我就尝试让她停用生物制剂、维持基本治疗方案后定期复查。
去年由于疫情关系她没法到院复查，网络门诊问诊我，告诉我说她停药半年多了，反馈由于最近天气太冷，病情有些复发，于是我又给她开了非甾体抗炎药和中成药调理，这次没有用到生物制剂，不过这位宝妈也表示用药后效果很好。
五、患者在日常生活中的注意事项
由于目前强直性脊柱炎仍然没有彻底治疗的方法, 所以日常生活中的起居调养对其防治十分重要。我叮嘱这位患者在日常生活中要注意以下几点：
1.饮食保健：饮食上，建议强直的患者坚持三个原则，这三个原则分别是抗炎饮食、低淀粉饮食、戒烟免酒补充维生素。
2.生活起居方面：避免环境阴冷潮湿，防寒保暖以防感冒，居住环境干净卫生，避免感染，保证充足的休息和睡眠。建议睡硬板床，多取仰卧位，枕头要矮，或者不用枕头，一旦出现颈椎受累应停用枕头。
3.体态姿势方面：患者应尽量保持良好的站姿及坐姿，具体要求为：站立时挺胸、收腹，双眼平视前方；坐位也应保持胸部直立；行走时保持直立状态。避免一些可能导致脊柱弯曲的姿势和体位，如长时间斜靠桌旁、瘫坐在沙发上，或长时间同一个姿势不动。经常变换体位姿势，有规律地进行伸展运动。
4.功能锻炼：急性期以静养为主，不可过多活动。恢复期要针对疼痛晨僵部位进行功能锻炼，注意循序渐进，逐渐增加锻炼强度，以不增加关节疼痛感为适度，不可过度活动或剧烈活动。另外，可以做深呼吸练习和扩胸运动，以维持胸廓活动度。
六、医生感悟
我对这个病例印象深刻，也是因为这位患者是刚生二胎后不久出现强直的病症，在治疗过程中一波三折，所幸最后接受了正确规范的调理。在这里强调下关于强直性脊柱炎3个知识点：
首先，如果有腰背痛和晨僵，而影像学检查时出现了骶髂关节病变，就要考虑可能是强直性脊柱炎的早期表现，应该尽早到风湿科咨询医生；其次现在临床上诊断强直性脊柱炎需综合2010年的诊断标准和1984年美国风湿病协会修订的纽约标准，经过专科医生判定才能确诊；第三非甾体抗炎药就是老百姓常说的止痛药，它对抑制新骨形成、预防骨质破坏和稳定病情都有一定疗效，强直患者不用一听是止痛药就“敬而远之”，而中医药的干预具有“托底”的作用，也就是减少西药副作用、稳定病情、减少复发，从而提高患者生活质量。
最后提醒一点：强直性脊柱炎不仅是青壮年男性“专利”，女性发病往往更加隐匿，更容易被误诊为产后风、腰椎间盘突出、腰肌劳损或致密性骨炎等其他病症，反而忽视了是强直早期症状。呼吁大家如果出现类似上述病例的症候群，一定要到风湿科问诊，重视强直性脊柱炎，男女都不例外！
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