一男24岁，患者右腰骶部疼痛3年，加剧3个月，伴右下肢疼痛，确诊为强直性脊柱炎。刻见：口干，背脊怕冷，右腰骶部、右下肢疼痛，弯腰、行走受限，眠差，夜尿频数，胃纳、大便尚可，舌质黯苔薄黄，脉沉细紧。中医诊断：大偻（肾阳不足，寒湿不化），治以温阳散寒，化气行水。方选附子汤加减：熟附子12g，党参12g，黄芪30g，白术15g，桂枝12g，猪苓15g，茯苓15g，泽泻12g，芍药12g，杜仲15g，独活12g，补骨脂12g，延胡索12g，细辛5g，炙麻黄6g，防风6g，薏苡仁30g，怀牛膝15g，炙甘草9g。
患者二诊时诉服药后大便如水泻样，每日3次，症状未见好转，舌质淡，苔薄黄，脉沉细紧。守上方，改生白术、生薏仁为炒白术、熟苡仁，加怀山药以益气健脾。
三诊时已无大便溏泻，口干及背脊怕冷较前缓解，舌质黯淡，苔薄白，脉沉细紧。守上方去炙麻黄、细辛，加蚕茧15g、荔枝核30g、首乌藤30g、灵芝15g。
四诊，患者已无口干，背脊怕冷也较前缓解，右骶髂关节、右下肢疼痛有所缓解，弯腰及行走均较前便利，睡眠好转，夜尿频数明显好转，纳食二便调，舌质黯淡，脉沉细紧。守上方加莪术以加强活血通络之效。
按：强直性脊柱炎的发病与患者禀赋不足，先天肾阳虚衰，督脉失温，加之外感寒湿邪气，内寒与外寒相合。寒性凝滞，湿性重着黏滞，两邪均易凝痰成瘀，日久气血失运，寒湿不化，肾阳被耗，成痰成瘀，留滞不去，导致脊柱疼痛僵硬、强直变形，故“肾虚督寒”是该病的基本病机，并确立了益肾温督、散寒除湿、活血通络、化痰祛瘀的治疗大法，以患者“背脊怕冷”为主证，选“附子汤”为主方加减治疗。
附子汤出自《伤寒论》，是温阳散寒，健脾祛湿之剂。本方是真武汤去生姜，换人参，并加重附子，白术的剂量而成，主治少阴寒湿证，以及少阴阳虚畏寒证。其原方组成为附子二枚（炮，去皮，破八片 ），茯苓三两，人参二两，白术四两，芍药三两。上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
在《伤寒论》以及《金匮要略》中关于附子汤的条文共有三条，其中《伤寒论》中有两条，分别是：“少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之”。“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之”。《金匾要略·妇人妊娠病脉证并治》说：“妇人怀妊六七月，脉弦发热，其胎愈胀，腹痛恶寒者，少腹如扇，所以然者，子脏开故也，当以附子汤温其脏”。
少阴病，“脉微细，但欲寐”，为里虚之证，得之二三日，也就是少阴初得之证，口中和，不渴，不燥，是没有里热的症状，只是背部恶寒，督脉主一身的阳气，循经于背部，少阴真阳不足，不能充达周身，故而出现背恶寒，手足寒。身体痛，骨节痛，痛的原因很多，表寒，气滞，血瘀都可以导致疼痛，水湿困阻气机，气机不通也会疼痛，今脉沉，沉为里，主水气，故此证为里阴寒，寒湿之邪浸渍于筋脉，骨节，故身体痛，骨节痛。成无己解释说：“口中和者，不苦不燥，是无热也”，“背恶寒者，阳气弱，阴气胜也”；清代医学家黄元御也说：“口中和，则纯是湿寒”，“背恶寒者，督脉之阳衰”，“少阴水旺，阴凝气滞，故骨节疼痛”。
妇人妊娠六七个月，脉弦发热，说明是外热内寒，寒迫热出，其胎欲胀，并不是胎儿长得那么快而胀，而是里面有水湿，水湿导致子宫内胀，水湿主寒，寒凝则痛，寒气太盛，故象用扇子扇风。清代名医曹颖甫认为：“妊娠六七月，胎已长成，血凝于下，热度不高，太阳寒水，化气者少，脾脏乃气虚生湿。寒湿内奎，故胎胀；流入足太阴部分，故腹痛。脾阳不能外达，故发热而恶寒”，结合脉象又说：“凡脉见弦急，俱为水胜血寒，胎气胀于内，少腹膨急而子脏开，风寒袭之，故少腹如扇。如扇云者，谓逐阵冷气相逼也”。清代名医陈修园说：“夫脏开风入，其阴内胜，则其弦为阴气，而发热且为格阳矣。胎胀者，热则消，寒则开也，当以附子汤温其脏，此为胎胀少腹如扇者，出其方治也”。
综合上面的分析，我们可以得出结论，附子汤证为阳虚寒盛之证。其病机是脾肾阳虚，寒湿凝滞。此方重用附子为君药，散阴寒的邪气，配以人参温壮元阳，白术茯苓健运脾土，祛除湿浊，助附子之力；佐以芍药益阴和营，制约附子温燥和营，又通血脉，又可止痛。诸药合用，共奏温经助阳，祛寒除湿之功。从组成来看，附子汤与真武汤药物仅一味之差，均主治阳虚兼水湿泛滥之证，不同之处在于，附子汤中附子、白术之用量较大，比真武汤多一倍，又加入人参，重在温补脾阳，全方健脾益气、温阳散寒之力增强，主治阳虚、寒湿内盛的身体骨节疼痛恶寒、腹胀纳差、疲乏等。而真武汤中附子量小，佐以生姜，目的在于温散水气，治疗阳虚寒湿泛滥，水气内停，浮肿，小便不利等症。
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