王某某，男，25岁，2018年9月6日初诊。反复骶髂关节疼痛数年，患者有强直性脊柱炎病史，平素长期服用“塞来昔布”止痛抗炎治疗。
刻下见：骶髂关节疼痛，腰背僵硬，阴雨寒冷天尤甚，面色不荣，四肢不温，神疲乏力，大便稀溏，舌质淡边有齿痕苔薄白，脉沉细。
拟散寒祛湿、温经通络、佐以补肾壮腰之法，方用夏氏四妙丸合甘姜苓术汤加减：
制附子 炒白术 怀牛膝 薏苡仁 干姜 茯苓 续断 杜仲 狗脊 葛根 7剂。
二诊
2018年9月13日。骶髂关节疼痛、腰背僵硬仍存，大便渐实，守原义原方加秦艽，7剂。
三诊
2018年9月20日。骶髂关节疼痛减轻，腰背僵硬，四肢不温，大便成形，原方加蜈蚣 仙灵脾 巴戟天 7剂。
四诊
2018年9月27日。骶髂关节疼痛、腰背僵硬明显好转，四肢渐温，大便成形，原方加桑寄生 7剂。
按：
《素问·六元正纪大论》云：“感于寒，则病人关节禁固，腰脽痛，寒湿推于气交而为疾也。”《金匮要略 》曰：“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中……腰以下冷痛，腹重如带五千钱。”《医学入门》卷五云：“久外卑湿，雨露浸淫，为湿所着，腰重如石，冷如水，喜热物熨……肾着汤加附子。”
患者寒湿之邪痹阻经络，气血不通，寒性收引，湿性重浊，两邪相合，故见骶髂关节疼痛，腰背僵硬，且每逢寒湿季节疼痛尤甚。寒湿停滞，脾阳不振，运化失司，见面色不荣，神疲乏力，四肢不温，大便稀溏。寒湿之邪，易伤阳气，久病不愈，必伤肾阳。故以夏氏四妙丸合甘姜苓术汤散寒除湿，温经通络，加续断、杜仲、狗脊补肾壮腰，葛根升发清阳，鼓舞脾胃清阳之气上行。二诊，疼痛仍存，患者起病日久，寒湿之邪留着，恐药力未及，故守原义加秦艽祛湿舒筋。三诊，疼痛减轻，但腰背僵硬、四肢不温仍存，加蜈蚣、仙灵脾、巴戟天以增补肾通络之力。四诊，患者诸症好转，再增桑寄生补肾壮腰之功。
四妙丸首载于清代张秉成所著的《成方便读》，是清热除湿尤其是下焦湿热的要方。然夏氏四妙丸，顾名思义，夏师是在四妙丸的基础上演变的一个自拟方，由四妙丸去黄柏合薏苡附子散，方药组成为附子、苍术、米仁、牛膝。薏苡附子散出自《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治第九》：“胸痹缓急者，薏苡附子散主之。”此方原为治疗胸痹之主方，观《神农本草经》中薏苡仁“主筋急，拘挛不可屈伸，风湿痹”， 故夏师临证应用时又不仅限于胸痹，凡偏寒湿之痹证皆可用之。四妙丸本治下焦湿热，夏师去四妙丸中之寒药黄柏，合薏苡附子散，即成夏氏四妙丸，其方由寒转温，以除偏于下焦之寒湿痹证，临床效果显著，为治寒湿痹阻之妙方。但此病案中夏师未遵夏氏四妙丸原方，以白术易苍术，夏师常说白术、苍术均有燥湿健脾之功，但前者重在健脾偏走里，后者重在燥湿偏走表。夏氏四妙丸亦是夏师临证常用方，强直性脊柱炎、类风湿性关节炎、风湿性关节炎、骨关节炎等证属寒湿痹阻型均可使用。
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