打油诗：

牙痛不是牙的病，发作起来真要命。

暗下心来静一静，对待病情要理性。

求医问药询必应 ，坚持治疗主意定。

医生：牙妹 患者:齿 齿2

齿 大夫，您好，我母亲的左侧下面的牙齿疼的厉害，您给看一下。

牙 好，坐在治疗椅上吧，我给您检查一下。

齿 妈，坐在治疗椅上，慢点，别害怕。

牙 阿姨身体没什么问题吧？怎么感觉阿姨有点紧张。

齿 我母亲身体没问题。就是被牙疼折腾坏了，家附近的诊所也去过几次，治疗一直都没有什么效果。

牙 好，我检查一下。（面部皮肤粗糙，左半侧面部皮肤稍红；口腔卫生不佳，牙石较多，左下第二前磨牙缺失，余未见明显异常。）

牙 阿姨，一般疼痛是什么时候发作呀？

齿 我来回答吧。这个疼痛没有具体时间限制，搞不清楚它的规律。刚开始以为是吃的喝的温度不合适，后来发现也不是。

牙 哦，阿姨，那疼起来是一种什么感觉或者说怎么个疼法？

齿 我来回答。疼起来的时候我就感觉我妈整个人都不好了，双手拂面，有时疼的眼泪就流出来。

牙 为什么您总是替阿姨回答问题？

齿 唉，我母亲曾经是一个爱说爱笑的人，也很爱干净，没事就去居委会帮忙，人很好的。可自从牙疼开始，就像变了一个人，话也不多了，脸上也看不见以往笑容了，就连吃饭都小心翼翼，晚上很早就躺在床上，也不洗漱，像变了个人似的。

（有些病例特别是在发作剧烈时伴有流泪、流涕、结膜充血、患区皮肤潮红及面部肌肉抽搐等表现。为了避免疼痛发作，病人放弃对疼痛区域的清洁，久之局部皮肤和牙列可有界限明显的积垢区。为了减轻疼痛，患者在疼痛发作时不停地揉搓局部或者不断地咀嚼等，也可能造成患侧眉毛缺失、局部皮肤粗糙或色素沉着等表现。疼痛发作时患者常作出某种刻板的动作，如呆滞不动、流涎，希望能够减轻疼痛程度或缩短发作的时间。另外，均伴有程度不同的情绪焦虑，甚至恐惧心理。）(图1)

牙 这么回事呀！阿姨咱们这样，我问您问题，您用纸笔写下来回答我可以吗？

齿2 点点头

牙 描述一下是如何的一种疼痛呢？

齿2 像刀割一样的疼痛。

（三叉神经为最大的一对脑神经，是口腔颌面部主要的感觉神经和咀嚼肌的运动及本体感觉神经。三叉神经为以感觉为主的混合性神经，其分为三大支，即眼神经、上颌神经和下颌神经。三叉神经感觉纤维在面部的分布约以眼裂、口裂为界。（图2）

三叉神经痛被誉为“不死的癌症”，主要的原因就是其疼痛难以忍受。疼痛常会突然发生并骤然而止，为短暂、剧烈、浅表的锐痛，常被形容为电击样、刀割样、针刺样、撕裂样的剧痛。持续时间较短但反复发作，限于一侧三叉神经的支配区域内，不超过中线。无伤害的刺激可诱发疼痛的发作，神经系统无功能异常体征。）（图3）

牙 疼痛大约能持续多久呢？

齿2 一分钟以内。

（疼痛具有阵发性：疼痛从面部某处突然发生，持续1秒（表现为一闪即过）至几分钟后迅速消失，疼痛的持续时间随着病程而相对地延长。发作可为自发性，多为某些诱因被诱发。发作的频率差异明显，从每天几次至无数次不等，有随着病程的迁延而逐渐频繁的发作规律。每个患者的疼痛症状有其固定的发作模式，久病者在疼痛发作前局部会有短时的烧灼感、麻木感等前兆。）

牙 多久会疼痛一次？

齿 不一定。

（疼痛的间歇期往往不定，短则几秒，长则数小时，患者在此期间无任何不适。间歇期会随着病程的延长而逐渐缩短，甚至近于消失。有些患者常将其忽略不计，描述为持续性疼痛。）

牙 有没有发现，每次疼痛常常是因为触碰了面部的某个点，或者在做出某个表情或面部动作后呢？

齿2 嗯嗯。不敢笑，不敢说话、刷牙，后来干脆连洗脸都免了。

（“扳机点”可以说是本病的特有表现，甚至可以认为是临床能够检查出的唯一体征。虽然疼痛可以自发产生，但因触碰“扳机点”诱发疼痛是临床十分常见的症状。颌面部的某个或某几个位置，虽然局部检查未能见到任何异常，但是对轻微刺激的反应却异常敏感，即便是日常生活中的动作，也可引发剧烈的疼痛。这些动作和刺激也被称为扳机因素，包括说话、洗脸、刷牙、张闭口、剃须，甚至风吹、突然的光亮等。绝大部分的“扳机点”位于神经分支的支配区内，数目多与患病分支的多寡有关。常见的扳机点分布在:第一支区域的上眼睑、眉毛、额及头顶部某处的皮肤或头发；第二支区域的上唇、鼻翼旁的皮肤，下眼睑下方、上颌的牙和牙龈等处；第三支区域的下唇、口角、耳屏前的皮肤、舌缘、下颌的牙和牙龈等处。个别患者的“扳机点”在相邻神经分支的支配区域内。）

牙 阿姨，疼痛具体是哪个地方呢？

齿2 左侧的下牙。我想都拔掉。

牙 您缺失的那个牙也是拔掉的吗？

齿 是，在我们家附近的小诊所，说那个牙坏了，就给拔了。可是拔了牙以后，疼痛并没有缓解，这不想过来咱们这看看到底哪个牙坏了，赶紧拔掉，太受罪了。

（据统计，在三叉神经痛的患者中，50%以上的病人有“牙痛”的症状，可能反复地要求或接受过牙髓治疗和拔牙手术，因此口内可见多颗治疗过的牙齿或者连续多个缺失牙。）

牙 阿姨，您大概给我指一下，疼痛的具体位置？指一下就行

齿2 （指向左下面部）

（疼痛发生在三叉神经某分支区域内，并按神经分支分布向一定的部位放射；严格的局限在一侧三叉神经的支配区域内，不越过中线。神经的各个分支可单独或同时受累，以第二、三支同时受累较多见，其次是第三支痛、第二支痛，三者之和占患者的绝大多数；单纯第一支疼痛的发生率最少。）（图3）

牙 在那个诊所除了拔牙，还给您做过什么治疗吗？

齿2 没有。

齿 拔了牙，疼痛的症状没有改善。后来听家里亲戚说脸痛吃卡马西平或许有用，我们就买了药吃。

牙 效果怎么样？

齿 刚开始确实有效果，后来作用越来越差。

（卡马西平为抗癫痫药，是目前控制三叉神经痛的一线药物，用药初期可对疼痛起到很好的缓解作用，但随着用药时间的延长效果也逐渐减弱。作用的机制可能是抑制了三叉神经脊束核的兴奋性，增加突触前、后膜的稳定性。不良反应为头晕、嗜睡、消化道不适、皮疹、白细胞减少、肝功能损伤等，不过一般停药后可自行恢复。）

牙 阿姨，接下来我需要给您打些麻药，为了方便诊断疾病，您配合一下。

（临床上，舌咽神经痛最易与三叉神经舌神经痛相混淆，前者具有与后者相似的疼痛性质，同样具有扳机点，口服卡马西平也可缓解疼痛等。两者的主要区别在于定位诊断，舌咽神经痛可咽部喷涂丁卡因即可止痛，而三叉神经舌神经痛需要舌神经阻滞麻醉方可止痛。

其余易混淆的疾病有牙源性疾患、颅内相关部位病变、急性鼻旁窦炎、颞下颌关节病等，鉴别相对容易）

齿2 好吧。

牙 好，接下来配合我做几项检查。

（1. 头面磁共振成像(MRI)检查，若无条件，至少也要做计算机体层摄影（CT）检查；2三叉神经功能的检查：感觉功能、运动功能、角膜反射、腭反射；3患支定位：对受累神经分支的神经干进行阻滞麻醉，辨明三叉神经痛的受累分支。）

（检查结束后）

牙 现在基本可以确诊了，阿姨您所谓“左上颌后牙疼痛”的原因并不是来自于牙齿，而是来源于神经。

齿 神经？

牙 是的，阿姨所患的是---三叉神经痛。

（三叉神经痛的发病率国内外的报告为4.3—30/10万不等，任何年龄均可发病，但多见于50—70岁的中老年，女性多于男性。单侧患病者占人群中的绝大多数。）

齿 三叉神经痛！我母亲也没有受过面部的外伤，怎么好好的会得这个病呢？

牙 目前此病的病因尚不明确。

（三叉神经痛的病因及发病机制到目前为止尚未取得统一认识。大致分为周围病因学说和中枢病因学说。前者认为血管或局部组织压迫三叉神经根引发疾病的观点得到普遍的认可；后者认为由于疼痛的发作有类似于癫痫发作的特征，所以怀疑是因三叉神经的中枢通路中发生了感觉性癫痫样的放电所致。）

齿 大夫，那该如何治疗呀？

牙 目前对于此病的治疗，还是首选保守治疗的方法，并首选药物治疗，当保守治疗无效或者不能耐受药物的副作用时再选择外科治疗。

（保守治疗：1.药物治疗 多为抗癫痫药物，可一种或多种联合服用，具有长期用药的特点。用药应从小剂量开始，逐渐增量至止痛量。常用药物有卡马西平、苯妥英钠、氯硝西泮、加巴喷丁、巴氯芬等；2.封闭 常用局麻药物与维生素B12配伍后进行神经干的封闭治疗；3.激光疗法 其缓解疼痛的机制尚不清楚，可能与改善血液循环，促进致毒物质的代谢，抑制神经的兴奋有关。

外科治疗：根据手术实施和作用部位的不同，可将外科治疗分为三个层面：1.三叉神经干水平的外科治疗 2.半月神经节水平的外科治疗 3.三叉神经根及脑干水平的外科治疗）（图4

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