前言

推拿正骨治疗腰椎管狭窄技术是罗华送主任传承前辈学术思想，总结临床经验形成的特色诊疗手段，主要由手法松筋和正骨复位两部分组成。肘臂㨰揉法、肘臂按压法作为主要的松解手法，充分运用肘臂手法“均匀、渗透”之优势，以达疏经通络、除痹止痛之效。脊柱定点旋转复位法传承于北京空军总医院新医正骨手法，以脊柱生物力学理论为指导，纠正脊柱内外平衡，从而达到正骨复位的目的。

疾病简要概述

腰椎管狭窄症是由脊柱退行性改变等各种原因引起的椎管狭窄，可造成椎管中神经根或马尾神经压迫刺激，导致相应神经功能障碍。临床表现为腰痛、间歇性跛行、单侧或双侧下肢坐骨神经放射痛或麻木等。多发于40岁以上的中老年人，且发病率随着年龄的增长而增加，我国腰椎管狭窄症的发病率约3.9%~11%。临床上以退行性腰椎管狭窄为主，椎间盘退变、突出易导致椎间隙塌陷，使侧隐窝、椎间孔狭窄，同时椎间高度下降导致椎间不稳、小关节负荷增大，使小关节代偿增生肥大，同时黄韧带可有褶皱、肥厚，这些因素导致中央椎管和侧隐窝狭窄从而引起疾病的发生。

该病属于中医学中“腰腿痛”、“痹证”、“痿症”等范畴。对于本病的治疗，外科手术疗法存在一定的风险，术后不排除复发和出现并发症等问题。故大多数人青睐于保守治疗，而中医推拿正骨作为保守治疗的核心手段，治疗本病具有安全有效、经济负担低、患者痛苦小等优势，逐渐成为更多患者首选治疗方式。

技术简要概述

笔者认为腰椎管狭窄症属于中医学中“筋出槽、骨错缝”的范畴，腰椎管狭窄症多由腰椎退变出现椎间盘突出、小关节增生、椎板增厚等骨性结构改变，以及黄韧带增厚等软组织结构改变，使椎管、侧隐窝、椎间孔狭窄，对周围神经、血管造成卡压，出现筋骨失衡的病理状态。推拿正骨技术主要分为两步，第一、运用肘臂㨰揉、按压法放松腰骶部肌群，改善软组织痉挛紧张状态，松筋是正骨之前提，筋柔而便于正骨。第二、通过脊柱定点旋转复位法改变突出物与神经根的空间位置关系，使椎管狭窄节段黄韧带拉伸，扩大间隙，减轻或解除卡压。推拿正骨技术使筋柔骨正，达到恢复筋骨平衡的目的。

操作人员资质要求

具备一定专科知识的推广人员

诊断标准

参照人民卫生出版社2009年发布的《临床诊疗指南-骨科分册》中关于腰椎管狭窄症的诊断标准进行制定。

（1）长期反复发作的腰腿痛，腰痛在前屈、下蹲时减轻，下肢疼痛多双侧，可交替出现；

（2）间歇性跛行；

（3）腰背伸试验阳性；

（4）直腿抬高试验阳性或阴性；

（5）相应神经支配区肌力减弱、感觉异常、腱反射减弱；

（6）腰椎X线检查提示有腰椎间隙狭窄、椎曲异常、骨质增生、关节突肥大等影像学表现；

（7）CT检查提示椎管横径<13mm，矢状径<10mm以及侧隐窝<2mm为绝对狭窄；椎管横截面积<100mm²。

（1）或（2）中的一项及（7）为必备项，（3）~（6）项供参考。

适应证

退行性腰椎管狭窄症。

禁忌证

（1）合并腰椎骨折、结核、肿瘤者，严重骨质疏松者。

（2）合并有出血性疾病者，伴有严重心、脑、肝、肾等全身性疾病患者。

（3）局部皮肤破损或皮肤病者。

（4）精神性疾病不能配合治疗者。

（5）妊娠妇女。

技术操作方法

一、器械

推拿床，正骨椅，推拿巾。

二、操作步骤

（1）肘臂㨰揉法为主放松患者腰臀部及下肢痉挛紧张肌肉。操作要点：患者俯卧于治疗床，腹下垫枕头，医者立于其旁，采用㨰法、点压法、掌推法、肘臂㨰揉法等沿膀胱经来回往返松解腰骶部及下肢肌肉。肘臂㨰揉法：医者肘关节屈曲，以前臂近肘尖（尺骨鹰嘴）部作为吸定点，肩关节下沉放松，上臂带动肘关节来回㨰揉从而产生的力持续作用于治疗部位以放松紧张肌肉。

（2）肘臂按压法点按阳性反应点。操作要点：以肘尖（尺骨鹰嘴）作为吸定点，医者借用上半身的力量点按阳性反应点（一般为腰椎管狭窄突出相应节段的棘突旁开1~2cm，其深部为腰椎间孔）至弹性位后放开，反复多次使刺激达到肌肉深层，以患者感酸胀并向下肢放射为宜。肘臂按压法也可施用于臀中肌、臀大肌、梨状肌等腰骶部主要肌肉，对于有条索样结节、压痛明显部位点按时可停顿5~10s再放开，重复5~10遍。

（3）脊柱定点旋转复位法纠正错位小关节。操作要点：患者端坐于正骨椅上，双脚放于正骨椅鞋套中固定，医者坐于患者身后，通过触诊确定病变节段，用一手拇指按压在棘突侧旁作为定点，嘱患者一手放在头后枕部，一手抱于对侧腰部，医者另一手穿过患者腋下夹住对侧的肩部，引导患者挺胸挺腰将躯干向前小幅度倾斜并旋转，即做腰部前屈、旋转侧屈、逐渐伸直的复合动作，当旋转至极限时，术者继续靠旋转惯性施加压力（不可爆发力），这时可以听到一弹响声，同时按在棘突旁的指下有腰椎松动的移动感，提示复位成功。

三、关键技术环节

（1）肘臂㨰揉、按压法应力度从轻到重施加，使手法功力渗透，达到组织深部，且阳性反应点需选择精准，点点到位，按压至患者感神经放射痛为佳，避免按压腰椎横突。肘臂滚揉法频率100~120次/min，肘臂按压法80~100次/min。

（2）脊柱定点旋转复位法遵循“巧力寸劲”的原则，治疗时定点需固定不动，施术时患者腰部旋转过程中医者主要起引导作用，待旋转至活动度极限时施加寸劲，不需使用过大的力量。

四、治疗时间及疗程

推拿正骨手法每次总治疗时间20min。每周三次，连续4周为1疗程。

五、注意事项

（1）患者治疗前需排好二便，不宜过饥过饱，心情保持舒畅。

（2）治疗前医生告知患者操作步骤，取得患者的配合。

（3）治疗时医生需观察患者表情和询问患者能否耐受疼痛，防止出现晕推现象。

（4）治疗后嘱患者卧硬床休息，保持腰椎平直稳定，适度做腰背肌锻炼。

可能的意外情况及处理方案

（1）出现突然晕厥、头晕、面色苍白、四肢发冷、出冷汗等晕推现象。处理方法：立即停止推拿，让病人平卧于空气流通处，或喝热糖水，或掐人中、内关、合谷，一般经休息后可好转。

（2）施术部位出现皮下淤青。处理方法：暂停该部位施术，一般能自行消除，严重者可冰敷。

（3）推拿正骨后腰臀部出现肌肉酸胀不适。一般1~2天后能自然消失。

不良反应/事件

操作前与患者做好沟通，消除患者的紧张情绪，征得患者的配合，同时医生操作手法熟练，一般不会发生不良反应/事件。

验案举例

患者，女，61岁，退（离）休人员。初诊时间：2021年6月4日。主诉：反复腰痛2年余，再发伴右下肢麻木1月余。现病史：患者2年余前因劳累后出现腰部酸胀痛，休息后未见好转，就诊当地医院查腰椎CT提示腰4-5椎间盘突出（中央型），予针灸、推拿等治疗后可缓解，上述症状每年发作1~2次。1月余前患者弯腰起身时出现腰部疼痛，胀痛为主，伴右下肢麻木、酸痛，行走5~10min后感下肢酸痛加重，坐下休息后才可继续行走，直立挺腰困难，特来就诊。患者病来神清，精神可，胃纳可，大便调，小便正常，夜寐欠佳，舌淡红苔薄白，脉沉细。

专科检查：腰椎生理曲度变直，腰肌略紧张，腰椎前屈70°，后伸20°，左右侧屈20°，腰4-5棘突旁压痛（+），叩痛（+），双直腿抬高试验（-），双下肢肌力肌张力正常，双膝、踝反射正常，病理征未引出。辅助检查：（2019年5月21日当地医院）腰椎CT示：腰4-5椎间盘突出（中央型），腰5-骶1椎间盘膨出，腰椎退变。（2021年7月16日杭州市中医院）腰椎MRI：腰4-5椎间盘变性，突出（右后型），右侧侧隐窝狭窄，椎管狭窄；腰5椎体终板炎。诊断：腰椎管狭窄症。治疗及结果：采用推拿正骨技术，经1次治疗后患者腰部疼痛缓解，1周治疗3次，共治疗12次，患者无明显腰痛，每日行走时间显著延长。

按语: 结合该患者的症状体征，影像学检查，舌苔脉象，中医诊断：腰痛病-肝肾亏虚型；西医诊断：腰椎管狭窄症。《杂病源流犀烛》记载：“腰痛，精气虚而邪客病也……肾虚其本也，风寒湿热痰饮，气滞血瘀闪挫其标也。”案例中患者女性，中老年人，加之劳累太过，肾精亏损，腰脊失养，因跌扑闪挫而发病。“宗筋主束骨而利机关”，即经筋维持关节稳定性及其运动功能，脊柱功能的平衡表现为“骨正筋柔”，而由于各种原因打破这个平衡，则出现“筋出槽、骨错缝”的病理状态，腰椎管狭窄属于这个范畴，正骨推拿技术第一步以筋松为主，采用肘臂㨰揉、按压法等手法放松腰部及下肢软组织，解除肌肉痉挛。

第二步以骨正为主，通过脊柱定点旋转复位法改变突出物与神经根的位置关节，减少或解除对神经根的压迫和刺激。腰椎管狭窄症保守治疗首选推拿正骨，标本兼治，减轻患者痛苦，该技术易学难精，医者需用心揣摩，多加练习，使更多腰椎管狭窄症患者受益于该技术。