三 、闻诊

闻诊主要包括了两个方面，即听声音和嗅气味。听声音包括了语言、呻吟、呼吸、咳嗽、呕吐等。

●声音柔和圆润——肺气充沛，

●言语声音低微，时断时续——天气亏损，

●声音高亢宏亮，呼吸气粗——实证，

●声音低弱，呼吸微弱——虚证。

●患者呻吟——疼痛不适，或精神烦躁。

●叹息——精气抑郁，肝气不舒。

嗅气味主要嗅呕吐物、二便、呼吸气或其它排泄物的气味。血腥味多见于呕血、咯血等大出血的患者，排出物气味酸腐臭秽者多属实热证，微有腥臭味者多属虚寒证。

四 切诊

切诊在推拿临床上主要指切脉和触摸两个方面，

（一）切脉：常见的脉象与临床病证参阅中医诊断

（二）触摸

1．头面部：

落枕——肌肉的强硬痉挛，

婴儿的前囟门一般在出生后12--18个月闭合，检查时两手掌分别放在左右颞部，拇指按在额部，用中指和食指检查囟门，正常未闭时，囟门与颅骨平齐，稍有紧张感，前囟门可触及与脉博一样的跳动，小儿哭闹时，高起或颅内出血等颅内压增高可使前囟隆起。张口度测定：张口时，上下颌牙齿之间的距离，相当于自己食、中、无名指三指并拢时末节的宽度，如下颌关节强直时，则可见宽度减小，或牙关紧闭。头部触诊注意压痛，如：额窦、筛窦或上颌窦等压痛多见于鼻窦炎等。

2．脊柱部：触摸脊柱部的体表标志，以颅骨后面的枕骨开始，枕外隆凸成半圆形隆起，位于枕部中线上，第七颈椎棘突，第一胸椎棘突比其余颈椎棘突长，能摸时，以一手掌轻按连续的三个长的突起，另一手转动患者头部，在手掌后感觉滑动与不滑的分别为第七颈椎棘突和第一胸椎棘突，亦有患者在低头时很明显地有一长的突起，这就是第七颈椎棘突。检查脊柱的棘突的情况，患者取俯卧位，医者站立于一旁，以一手的食、中二指挟压于脊柱的棘突两旁，另一手加压叠于食、中二指上，从上向下拖动食、中二指，如两指运动为一直线，则棘突无偏歪为正常，反之，棘突则偏向一侧，说明脊柱有侧弯或棘突有偏歪。另外医者以食指和无名指挟压于棘突两侧，中指指面压于棘突上，从上往下运动，如中指在两棘突之间有阶梯状感觉，可能有椎体的滑脱，最常见的是第五腰椎在第一骶椎上方向前滑脱或第四腰椎在第五腰椎上方向前滑脱。若在胸椎部，感觉到棘突有明显的滑脱，多表明胸椎体有压缩性骨折或胸椎结核、肿瘤等使椎体受到破坏。

两侧对照用手触摸各部肌肉的张力，大小、形状等。

●肌张力减低——劳损性的损伤，

●肌张力增高——急性损伤，炎症刺激等。

●如落枕时，胸锁乳突肌、斜角肌张力增高。在胸锁乳突肌上触摸到结节状的硬块多为肌性斜颈。

●轻轻按压时，患者即感疼痛为轻压痛，多表明病变部位比较表浅，如棘上韧带、棘间韧带的损伤等，

●压痛点多位于棘突上或棘突与棘突之间。在一些部位，用力重按压时，患者感觉疼痛，且感疼痛位置较深称为重压痛。

●用力重压时，在所压部位无疼痛，而在与所压点相关的部位出现疼痛称为间接压痛。有时推拿临床检查时用相关的叩击痛来表示，医者一手掌轻置于检查部位，另一手握拳，轻叩其手背，如患者在叩击部或与叩击相关的部位出现疼痛，说明叩击痛存在，

●深压痛，间接压痛，叩击痛均表明深部的组织，如椎体、小关节、椎间盘等组织病变。在用拳叩击腰部时，部分患者反觉舒适。多表明有子宫后倾、肾下垂、神经衰弱等症状性腰痛。

●压痛检查时在部位上的要求常常是先上后下，先健侧后患侧，先脊柱两旁，后脊柱中央。

SS背部的压痛点，应注意区分是否是由于内脏疾病在腰背部的反射性疼痛点，如心脏疾患可以在右侧心俞处有压痛。各反射部位列表如下：

脊柱部触诊还须注意各部有无肌痉挛或肌萎缩，是否有肿物存在等。

3．胸腹部：先在胸部沿肋骨走行方向进行触摸，如有明显压痛点，提示有肋骨骨折，

●在触摸肋软骨部时，有如高凸、压痛、多提示有肋软骨炎。

●在沿肋间隙触摸时，如找到疼痛点，多因肋间神经痛引起。

●胸壁有皮下气肿时，用手按压可有捻发或握雪感，多由于胸部外伤后，使肺或气管破裂，气体逸至皮下所致。腹部内脏病变按照该脏器的解剖位置，在相应的体表有疼痛反应及压痛，如阑尾炎发作时，在右髂前上棘与脐连线的中、外1/3交点处有压痛，此点在临床上叫麦克伯尼 (McBurney)点。 在足三里直下2寸的阑尾穴常有压痛或酸胀感，以右侧较为明显；

●胆囊炎时在右季肋缘与腹直肌右缘的交角处有压痛，

●胃溃疡时在上腹部正中和偏左有范围较广的压痛，●十二指肠溃疡时在上腹部偏右有明显的局限压痛点。

●若腹腔内实质性脏器损伤出血时，腹部有广泛压痛，移动性浊音，肝浊音界消失。

●肝、脾包膜下破裂或系膜、网膜内出血，可触摸到腹部包块。胃肠道、胆道等空腔脏器破裂，因漏出的胃液或胆汁造成对腹膜的强裂刺激，产生腹膜炎，触摸时腹壁强硬如板，称为板状腹。下腹部触痛应进一步了解盆腔脏器中有无膀胱、输尿管、尿道、直肠等的损伤，如在腹部触摸到肿块时，应进一步了解肿物的小、界限、质地的软硬程度，表面是光滑还是结节感，有无波动及博动，有无活动度，触痛是否敏感。

4．四肢部

（1）肩部：触摸时，医者用手指沿锁骨关面滑动触摸，先触摸锁骨内侧2/3的面，再触摸其外侧1/3有凹面， 注意有无骨突出，骨擦音或骨折而引起的骨中断。

胸锁关节位置较表浅，锁骨脱位时出现向内上方移位，可移位到胸骨柄顶部之上，检查时可两侧进行对比。在锁骨凹面的最深处，离锁骨前缘约2.5厘米，医者手指向下，往后外侧斜向压迫，可以触摸到喙突，注意喙突处有无压痛或异常的活动，在锁骨向外约2.5厘米处，可触摸到肩锁关节，让患者伸屈活动肩关节数次，即可触到肩锁关节的活动，注意有无压痛、摩擦音和锁骨外端的弹性活动。在肩外侧的最高点的骨性突起为肩峰，检查有无压痛、异常活动。肩峰下方的骨性高突处为肱骨大结节，检查有无压痛、异常活动，上肩峰向后、向内触摸，肩峰和肩胛冈形成一个连续的弓形，依次检查肩胛骨的脊柱缘、外缘、内上角、下角的骨轮廓，两侧进行对比，注意有无压痛。肩肱关节脱位时，在肩峰的外侧向下可触及明显的凹陷和空虚感，在腋窝部或肩前方能触摸到球形的肱骨头。肌腱袖由冈上肌，冈下肌，小圆肌和肩胛下肌四块肌肉组成。前三块肌肉止于肱骨大结节，可以触及，检查肌腱袖时医者以一手固定肩部上方，另一手握住患者肘关节，向后抬高肘部，使肩关节被动后伸，肌腱袖滑向肩峰前下方，此时肩峰前下方即可触摸到半圆形肌腱袖，肌腱袖撕裂或在止点处撕脱，触摸时有压痛，以冈上肌最易发生撕裂，尤其易发生在靠近其止点处。

肩峰下滑液囊在肩峰和喙肩韧带的下方，检查时，使患者肩关节被动后伸，滑液囊从肩峰下旋向前面，以利于触摸，注意滑液囊有无肥厚、肿块。

在发生肩峰下滑囊炎时，可以有触痛和肩关节活动受限。腋窝中有血管和神经通向上肢，医者站于患者患侧前方，将其上肢外展，用食指与中指轻柔地触摸腋窝部，然后将患者上肢放在体侧以使周围软组织松驰，手指向腋窝的内侧壁移动，手指尖压在肋骨上，可触及前锯肌，注意压痛和两侧对比，触诊外侧的肱骨结节间沟，在腋窝外侧壁的喙肱肌和三角肌之间，用手指对着肱骨干向下扪压，可触及一博动，此为肱动脉博动。使患者上肢外展，可触及腋窝的胸大肌、背阔肌，注意有无压痛，及肌肉的张力、形状、大小。触摸胸大肌、肱二头肌、三角肌等肩胛带肌肉，两侧对比，了解肌肉的张力、形状及发现不正常的形态，结节或肿块等。外旋患者肩关节，

检查肱骨近端的结节间沟及穿过该沟的肱二头肌长头腱，

●如触及到明显压痛，多为肱二头肌长头肌腱炎，

●如触摸到异位的长头肌腱，多为肱二头肌肌腱的滑脱，

●长头肌腱撕裂时，在上臂前中部可触及到隆起的球形，三角肌构成了肩部明显的外观形状，肩部外伤或腋神经的损伤，均可使三角肌萎缩。

（2）肘部：肘部触摸时，医者一手握住患者前臂的外侧，另一手握住上臂，使上臂成一定角度的外展，肘关节屈曲近90°，尺骨鹰嘴突起明显可见，触摸尺骨鹰嘴，如鹰嘴骨折，大多数可触及连续性中断，局部有明显压痛。

尺骨鹰嘴的内侧可触及肱骨内上髁，尺骨鹰嘴的外侧可触及肱骨外上髁，如触及压痛，多见于肱骨内上髁炎、肱骨外上髁炎。

肱骨外上髁远端约2.5厘米处，有一凹陷，桡骨尖头位于该凹陷深部，医者触摸桡骨头，嘱患者慢慢转动前臂，先旋后，然后再旋前，医者可感觉到桡骨头的转动，了解有无位置的异常及压痛。

肘关节屈曲成90°时，尺骨鹰嘴，肱骨内上髁肱骨外上髁构成一等腰三角形，临床称为肘后三角，当肘关节位于伸直位时，则以上三点在一条直线上，肱后三角关系的破坏，多见于肘关节脱位，尺骨鹰嘴、肱骨内上髁或肱骨外上髁骨折移位。但当肱骨髁上发生骨折时，以上三点间的关系不发生改变。

在肘后部如触摸到软而肥厚的囊性包块，多见于尺骨鹰嘴滑囊炎，如在尺骨鹰嘴的两侧触摸到可移动的结节或硬块，多见于关节内的游离体。

肩关节后伸并外展，肘关节屈曲90°，在肱骨内上髁与尺骨鹰嘴突之间可触摸到圆索状， 推之能滚动的尺神经 ，当肱骨髁上骨折或内上髁骨折时，有可能会伤及尺神经，或引起迟发性尺神经炎，无名指与小指有刺痛感。肱动脉、正中神经通过肘关节前面的肘窝中，触摸肱动脉的博动是否正常。

（3）腕部：在腕关节触压桡骨茎突和尺骨茎突，以判断其骨轮廓是否正常，是否存在压痛。如桡骨茎突处压痛明显，多见于拇短伸股，拇长展肌腱鞘炎，

●患者伸开拇指，于鼻烟窝处触诊，如有压痛，应考虑腕丹骨的骨折，

●在手腕背侧中央触摸，如有空虚感，并在腕掌侧中央能触摸到向前移动的骨块，多提示为月骨脱位，

●尺骨茎突高凸且有松驰感，下尺桡关节处压痛，多为下尺桡关节分离。

●腕部背侧触摸到局限性肿块，且肿块可顺肌腱的垂直方向轻微移动，但不能平行移动者，多为腱鞘囊肿。

●指间关节侧方压痛或伴有侧向活动，多为侧副韧带损伤。

●腕掌部的骨折时，多在其骨折断端有明显的肿胀、压痛、畸形、轴心叩击痛等，其发生率最高的第五掌骨，第一掌骨基底部骨折也较常见。

正中神经通过腕管，嘱患者屈腕，医者用拇指按压腕管近侧缘，如患者正中神经分布区皮肤麻木加重，并有疼痛放射至中指、食指，多见于腕管综合征。尺神经通过豌豆骨与钩骨钩部之间的骨性纤维鞘管，尺神经综合征时，患者多有小鱼际肌及骨间肌的萎缩，小指及无名指尺侧半皮肤感觉迟钝。

（4）髋部：患者取仰卧位，触摸髂前上棘，沿髂嵴检查，是否有压痛，了解骨轮廓，注意两侧是否等高，有无骨盆倾斜。医者沿腹股沟内侧斜向下方移动，如触及腹股沟间的肿胀，多见于腰大肌脓肿流注。●在腹股沟韧带中点下2厘米处，两拇指用同样的压力按压，如引起患者髋关节疼痛，多提示髋关节有病变，

●在股三角区有压痛，肿块饱满，多提示为急性化脓性髋关节炎，髋关节结核，股骨颈骨折。

●触摸两侧股骨大转子，如浅表压痛，并有柔软的波动感，多提示有大转子滑囊炎，

●如局部有深压痛，多提示大转子骨折、结核或肿瘤等。

●触摸大转子有增厚感，髋关节屈伸活动时，大转子处有弹响声，多提示大转子处胫束增厚，轻叩大转子，髋关节产生疼痛，多见于股骨颈，股骨头、髋臼骨折。●在股骨颈骨折有移位或髋关节脱位时，大转子的位置可上移。患者取俯卧位，触摸髂后上棘，如两侧髂后上棘不等高，骶髂关节处有压痛，多提示有骶髂关节的半脱位。

●若外伤引起尾骨部疼痛，直肠指诊检查尾骨位置有改变，多提示有尾骨的骨折或脱位。

●按压臀大肌区，如压痛明显，多见于臀大肌筋膜炎，在大转子和坐骨结节连线中点用力下压，如产生深压痛或压痛沿坐骨神经走向放射，多见于犁状肌综合征，

●患者取侧卧位，尽量屈曲髋关节和膝关节，可触摸到坐骨结节表面，如该处有明显压痛，则提示有坐骨滑囊炎，如该处触摸到囊性肿物，多提示有坐骨结节囊肿。如发现两下肢不等长，肌肉有萎缩时须进行测量，下肢长度的测量从髋前棘至股骨内髁或内踢的距离，下肢周径的测量应取两下肢相应的部位，写明该部距髋骨上缘或下缘的长度，并须两侧对比。

（5）膝部：检查膝关节的前面，在屈膝位时，骨位于膝关节前面，位置固定，不能移动，在伸膝位时，骨可以移动，骨下面的内侧与外侧的一部分可以摸清，如触摸到骨边缘凹凸不平时，多见于继发性骨关节炎。

●按压骨，如骨下脂肪垫出现触痛，多提示有脂肪垫肥厚或挫伤。

●股四头肌腱膜越过骨上缘和内缘，形成韧带，当 韧带撕裂时，可触摸到缺损，并在其附着点有明显压痛。

膝关节的内侧副韧带是膝关节囊的一部分，经常在膝关节受到外翻力量时发生撕裂，检查时从起点向止点依次触摸，是否有连续中断或触痛，若内侧副韧带从上髁处撕裂，常附带有撕裂的小骨片，若内侧副韧带从中点处断裂，则可触摸到局部缺损。检查膝关节外侧，患者膝关节屈曲，医者用拇指插入外侧关节间隙，触摸外侧半月板。髂胫束位于膝关节外侧的稍前方，触摸髂胫束的紧张度及有无挛缩。 检查膝关节后面，对国窝深部进行触摸，如摸及囊性肿块，多为国窝囊肿。

膝关节的压痛点说明如下：

髌骨边缘－－髌骨软化症

关节间隙－－半月板损伤

侧副韧带附着点－－侧副韧带损伤

髌骨下报－－髌下韧带病

髌韧带两侧－－髌下脂肪垫病变

胫骨结节－－胫骨结节骨骺炎

（6）踝关节：踝关节触摸时，为便于检查姿势的变换，一般让患者坐于检查床边，两小腿自然下垂，医者一手握住足跟，固定住足部。先在足底前部触摸第一跖骨头和第一跖趾关节，注意跖骨头周围是否有骨疣。跖趾关节是否肿、变型、局部发红，有无滑囊增厚，此处为痛风和滑囊炎好发部位。足舟骨结节位于足内缘，如儿童局部有触痛时，必须注意有无足舟骨的无菌性坏死，但足舟骨结节太突出，与鞋面摩擦也会产生触痛。紧靠足舟骨的近端是距骨头的内侧，扁平足患者在足内侧距骨头明显突出，触摸足内踝，注意压痛，异常活动等。紧靠内踝远端的后面可摸到距骨内侧结节，是踝关节内侧副韧带后侧部的附着点，注意该处有无压痛。在足外侧面触摸第五跖骨粗隆，该部位易发生骨折。沿骨外侧缘向近端摸，可摸到跟骨，注意压痛点，在跟骨周围的压痛点往往就是病灶的位置，如压痛位于跟腱上，可能是腱本身或腱膜的病变，在跟腱的止点处，可能是跟腱后滑囊炎，如果8-12岁的小孩，跟部后下方压痛，可能是跟骨骨骺炎（塞渥病），

●压痛点在跟骨的跖面正中偏后，可能是跟骨棘或脂肪垫的病症，靠前部可能是跖腱膜的疼痛，

●压痛点在跟骨的内外侧，可能是跟骨本身的病变，

●压痛点在跟骨两侧靠内、外踝的直下方，则可能是距下关节病变。

●下胫腓关节在距骨的近端，前下胫腓韧带横过关节，在关节处可摸到一个轻微的凹陷，构成关节的胫、腓两骨端，可因踝部外伤而发生分离，注意检查外踝的轮廓及压痛，外伤极易造成外踝骨折。

患者放松跟腱，医者用拇指及其余手指分别放在跟腱两侧，触摸跟骨后侧，跟骨发生压缩性骨折时，此处明显增宽。跟骨发生骨刺时，在跟骨内侧结节明显突出且有触痛。