强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis, AS）是一种主要累及中轴关节的慢性自身免疫性炎症性疾病，骶髂关节是最常见的受累部位，其次是脊柱，多发于青少年群体。发病早期临床表现主要为间歇性疼痛，如果未能 及时开展诊断及治疗，随着病情进展，将出现持续性疼痛，严重影响患者生活质量。一旦强直性脊柱炎患者不再感到疼痛，脊柱将自上向下地发生强直，导致畸形驼背，此时将无法逆转病情，显著增加治疗难度。目前，临床尚无确切的方法治疗强直性脊柱炎，延缓病情进展、最大程度降低致残率为治疗的关键所在，因此，早期明确诊断具有非常重要的作用。影像学方法是临床上对于骶髂关节病变开展诊断工作的主要手段，X线、CT、MRI等均是常用的检查手段，都有一定的诊断效果。本文对X线、CT和MRI诊断AS进行解读，分析其影像学特点，供临床参考。

01、强直性脊柱炎临床特征及病理学基础

1、临床特征：

强直性脊柱炎是一种全身性的慢性炎症性疾病，属于风湿病范畴，四肢大关节及椎间盘纤维化、关节僵硬、椎间盘及周围结缔组织骨化为主要特征。目前，尚不明确强直性脊柱炎的发病原因，多认为与关节病变有关，且存在家族趋向，10~40岁为该疾病主要的发病年龄。有研究指出，强直性脊柱炎多发于男性，且男女发病率的比例为5：1左右，女性患该疾病后，病情相对较轻、病程进展相对较缓慢。强直性脊柱炎发病隐匿，骶髂关节为发病后首先累及的关节，以腰 骶部疼痛、晨起时腰椎僵硬、较难准确定位疼痛位置等为常见表现，部分患者伴有臀部疼痛、大腿后侧隐痛等症状，活动后上述症状可缓解，但静止或休息状态、晨起时症状反而较重。随着病情进展，疼痛会出现在骶髂关节处及棘突部位，且有明显压痛，开展类风湿因子检测后，结果显示为阴性。因此，强直性脊柱炎是一种血清阴性脊柱关节病。

2、病理学基础：

在病理学方面，有研究指出，强直性脊柱炎所导致的骶髂关节病变中，非正常软骨组织变性、滑膜炎及软骨下骨板病理改变为主要的两个因素。滑膜非特异性炎症为强直性脊柱炎发病后的改变，而动关节的弥漫增生性滑膜炎则是软骨及软骨下骨板的改变，骶髂关节是发病后最早累及的关节，多数患者为双侧发病，通常 开始部位为骶髂关节下2/3，疏松结缔组织炎性细胞浸润、升高嗜酸性粒细胞比例为主要表现；软骨破坏、变性纤维化、基质降低等为软骨的变化表现，其中最常见的是变性纤维化；血管翳侵入、骨质破坏、形成死骨等为软骨下骨板的变化表现。

02、影像学检查

1、X线表现：

受累部位主要是脊柱和骶髂关节，其他部位依次是髋、肩、膝、踝、肋椎及肋横突关节和耻骨联合。

骶髂关节：

X线上一般采用骶髂关节俯卧正位片，辅加斜位显示最佳。病变一般自下2/3髂侧关节面开始，双侧对称受累。AS既累及骶髂关节的滑膜部分又累及韧带，早期关节邻近骨质疏松，骨性关节面粗糙不整可呈锯齿状，常以髂骨侧侵蚀为明显，关节间隙可呈假性增宽。随病程进展，病变中期表现关节软骨破坏，关节间隙宽窄不一，关节面不规则，呈毛刷或锯齿状及囊变，继而出现反应性骨质硬化，关节不规则狭窄及纤维性或部分骨性强直（图1）。病变晚期关节间隙变窄并有骨小梁通过，最后发生骨性强直，骨密度逐渐恢复正常或保持疏松。

图1 强直性脊柱炎骶髂关节炎男，25岁。

A.骨盆平片，骶髂关节骨性关节面粗糙不整呈锯齿状，以髂骨侧侵蚀为明显，关节间隙可呈假性增宽；

B.骶髂关节CT横轴位显示更加清晰，关节面受侵蚀，局部囊变，以髂骨侧明显；

C.D. MR冠状位T1WI及T2WI，双侧骶髂关节病变呈长T1长T2信号。

脊柱：

受累在骶髂关节之后，由下脊椎开始，逐渐向上发展。椎体前角表面骨质吸收，导致正常椎体前缘凹陷消失，椎体变成方形呈所谓的“方椎”，椎间小关节面模糊、硬化和增生。骨质可有明显疏松。3%~28%的患者有脊椎间隙变窄和邻间盘椎体骨质破坏、周围多伴有骨质硬化。椎间纤维环、椎间小关节囊、前纵韧带、后纵韧带、黄韧带、棘上韧带和棘间韧带可发生不同程度骨化。椎间纤维环外层骨化，使椎体彼此相连，正位像脊柱呈竹节状。棘间韧带、棘上韧带和两侧椎间小关节囊骨化，形成三条致密纵带，颇具特征（图2）。晚期，脊柱变直，均匀后突或合并侧弯畸形。少数颈椎受累出现寰枢关节半脱位并在半脱位基础上发生融合，合并蛛网膜囊肿者可有腰骶部椎管扩大。

图2 腰椎强直性脊柱炎男，52岁。A、B.腰椎正侧位片显示骶髂关节骨性融合，腰椎体成方椎，椎间小关节面模糊、硬化和增生。

2、CT表现：

临床怀疑而X线平片不能确诊者，可以行CT检查。

骶髂关节：

CT能清晰显示骶髂关节间隙，对于测定关节间隙有无增宽、狭窄、强直或部分强直有独到之处。CT检查可完全避免骶髂关节和脊椎的前后重叠，清楚地显示X线平片可疑的早期病变、脊柱骨折等。尤其对骶髂关节炎的诊断最敏感，能准确判定关节间隙的宽窄、骨皮质的中断、软骨下侵蚀和囊变等。在早期骶髂关节改变，CT对诊断骶髂关节炎早期表现的重要征象是关节面的侵蚀，破坏周围的多形性软骨下骨硬化和关节内的缺损均能清除显示（图1）。

脊柱：

早期椎间小关节面毛糙不整，继而出现小的关节面下骨质侵蚀并伴有硬化，晚期主要发生肥大增生，关节囊及黄韧带肥厚骨化。

3、MRI表现：

MRI检查对AS早期诊断较X线平片和CT显示更为准确，能显示关节滑膜增厚和关节积液。关节积液呈长T1长T2信号，增强扫描滑膜强化；关节软骨水肿，当软骨炎性水肿，关节面下周围骨髓呈长T1长T2信号，此为早期改变（图1）。当异常纤维组织取代了正常髓核，髓核在T2WI上信号降低，而邻近椎体边缘破坏区内的信号强度增加，椎间隙变狭窄。与结核和化脓性骨髓炎不同，本病脊椎周围软组织形态和信号强度通常无变化。

关节周围骨髓内脂肪蓄积，当病变进一步发展，在骶髂关节面两侧均可出现脂肪蓄积，此时T1WI和T2WI可显示片状高信号区，而于脂肪抑制即显示为低信号；病变中后期，病变可呈不同程度的骨性强直，关节间隙可从变窄，到关节间隙消失，增生的骨小梁T2WI信号减低。对于强直性脊柱炎患者外伤成像可较X线提供更多的信息（图3）。

图3 颈椎强直性脊柱炎男，38岁。

A.颈椎侧位X线片显示颈椎椎体方形椎。外伤后C6椎体骨折，上颈椎后移；

B.颈椎矢状位MRI T2WI显示C6椎体骨折，局部呈片状长T2信号，C5~6水平颈髓损伤，韧带骨化。

知识点（影像学特点）：

整体上看，CT影像的清晰度、直观性优于X线，二者影像学特点如下：

1、X线影像学特点：关节间隙变窄出现在双侧髋关节，关节面下骨质囊变出现在右侧髋臼关节，且有骨赘存在于右侧股骨头基底部；骨质疏松现象出现在双侧髋关节。

2、CT影像学特点：关节间隙变窄、关节面硬化在双侧髋关节均可见；骨侵蚀现象明显出现在两侧髂骨侧关节面，且左侧侵蚀处有皮质中断现象出现在关节面，明显骨硬化现象在其周边可见。

03、特殊检查

1、核素显像：

缺乏敏感性，即使是骶髂关节和脊柱病变处于进展期的患者，核素吸收也可能正常，同时因其敏感性较低，亦不能用于解剖结构重叠过多的外周附丽病。因此不推荐用核素显像来评价AS的中轴骨受累情况。

2、实验室检查：

白细胞计数正常或升高，淋巴细胞比例稍增加，少数患者有轻度贫血（正细胞低色素性），血沉可增快，但与疾病活动的相关性不大，而C反应蛋白则较有意义。血清白蛋白减少，α1和γ球蛋白增加，血清免疫球蛋白IgG、IgA和IgM可增加，血清补体C3和C4常增加。约50%患者碱性磷酸酶升高，血清肌酸磷酸激酶也常升高。血清类风湿因子阴性。虽然90%~95%以上AS患者HLA-B27阳性，但一般不依靠HLA-B27来诊断AS，HLA-B27不作常规检查。

知识点（鉴别诊断）：

1、骶髂关节结核多为单侧受累，软骨下骨质破坏明显，一般无硬化边缘。CT检查可发现死骨和关节周围脓肿。

2、脊柱结核以椎间隙明显变窄或消失、广泛软组织肿胀为特点，不出现广泛的韧带骨化。CT扫描于骨质破坏区内常见死骨或钙化影。

3、化脓性脊柱炎多有明显的高热、剧痛史。病变进展迅速，短期内破坏区周围出现大范围骨质硬化。软组织肿胀明显，可有脓肿形成，均有别于强直性脊柱炎。

4、脊椎退行性变有时可形成骨桥样改变，与强直性脊柱炎类似。但前者骨桥系在椎体边角横向骨赘的基础上形成，而非纵行的柱旁韧带和纤维环外层的骨化。且双侧多不完全对称，也无骶髂关节炎性改变。

5、类风湿性关节炎现已确认AS不是类风湿性关节炎的一种特殊类型，两者有许多不同点可资鉴别。类风湿性关节炎多见于女性，通常先侵犯手足小关节，且呈双侧对称性，骶髂关节一般不受累，若侵犯脊柱，往往仅颈椎受累，多无椎旁韧带钙化，可有类风湿皮下结节，血清RF常阳性，HLA-B27抗原常阴性。