医用臭氧已被广泛应用于各种疾病的治疗，近十多年来，意大利在椎间盘病及软组织疼痛方面的应用更是取得了极大成功[1]。 意大利医生A.AItxeandre报道了数千例运用臭氧治疗腰椎间盘突出症的成功经验。国内南方医院、北京301医院率先引进并使用，取得了良好的治疗效果。我们对2007年5月-2011年4月在我科收治的200例椎间盘突出症的患者采用经皮介入臭氧消融治疗，近期疗效满意，现将结果报告如下：

1.材料与方法
 

1.1临床资料

回顾分析2007年5月-2011年4月在我科收治的200例椎间盘突出症的患者，其中男性120例,女性80例;年龄22～55岁,平均40.2±6.5岁;病程最短3个月,最长14年，平均4.5±1.7年；临床症状：单纯腰痛患者12例，腰痛伴单侧或双侧下肢神经症状的188例；病变部位及节段：单节段病变：L4/5 126例，L5/S1 22例，双节段病变：L4/5合并L5/S1 52例。合并有后纵韧带和/或纤维环破裂患者10例；合并椎间隙狭窄45例；突出最大10mm。所有患者术前均进行CT或MRI 检查，证实与临床症状和体征相符，且无发育性椎管狭窄及合并明显腰椎不稳。所有患者均经严格保守治疗3个月无效。

1.2 手术方法

患者取俯卧位，于腹部垫枕，术前行CT扫描，确定穿刺进针点。常规消毒、铺巾，局部以2%利多卡因5ml麻醉，用21G臭氧穿刺针在患侧距正中线7-8cm处与躯干矢状面成40～45度角进行穿刺，经安全三角区进入椎间盘，使针尖抵达椎间盘中后1/3处，CT确认穿刺位置准确后，注入浓度为60 ug/ml的医用O2-O3混合气体10～15ml。若为包容性椎间盘，因纤维环退变、裂隙形成，髓核组织沿纤维环裂隙到达外层纤维环引起局部间盘轮廓突出，由于纤维环没完全破裂，注入的臭氧易于滞留在盘内对髓核组织进行充分的氧化[2]，故注入臭氧后数分钟即可抽出，通过注射和抽吸的方式以达到“灌洗”的目的，从而使髓核组织充分氧化。非包容性椎间盘，在进行盘内注射时需在CT引导下测量针尖至突出物中央的距离，缓慢退针至突出物中央，使臭氧能够在突出的椎间盘内均匀分布。CT再次确认臭氧分布满意后，将针退至纤维环外向椎间孔内注入浓度为45 ug/ml的臭氧 5ml后拔除穿刺针,皮肤穿刺口用碘伏消毒后创可贴粘贴。对多个节段的患者，在患者同意的情况下，各个病变椎间盘逐一注射臭氧。

1.3术后处理

术后卧床8小时，给予20%甘露醇250 ml静脉、神经营养药物及抗生素静滴3天。3天后可在腰围保护下下地活动。首次臭氧注射后效果不明显者在患者同意下，间隔5天可再行穿刺治疗。患者出现一过性腰腿痛加重现象时，可口服镇痛药，一般几天后能自行缓解。我科专门开展术后心理护理，详细向患者介绍手术目的在于缓解症状或推迟开放手术的时间，告知部分病人（约1/4）术后2周左右有反跳现象，治疗后康复需要一定的过程，一般术后3个月达到最佳效果。并以实例向患者说明其疗效，消除病人对这一微创手术的担忧与恐惧，耐心细致地帮助其正确对待疾病，保持良好心态，积极配合治疗。

1.4疗效评价标准及评价方法

1.4.1 MacNab腰腿痛手术评价标准[3]，分为：优、良、可、差。优：直腿抬高>70°，下肢感觉运动正常，肌力正常，腰腿痛消失；良：直腿抬高较术前增加30°，但

1.4.2 JOA评分标准：应用JOA评分对患者的手术前后疗效进行评价，并比较疼痛与功能恢复的情况。该分数为0-29分，分数越高就越表示患者的治疗效果越明显。采集术前、术后6个月及末次随访时的JOA评分数据并记录，术后不同时间与术前的比较应用单因素方差分析，检验水准为α=0.05，P

2.结果

本研究共穿刺252个病变椎间隙，穿刺成功率为100%，其中有60例患者接受二次穿刺治疗。未发生一例血管、神经损伤及术后椎间盘感染等严重并发症。注射臭氧后症状立即消失者124例（62%），80例患者术后有短暂腰部酸胀不适，但数小时后症状均缓解或消失，3天内术前症状均有明显改善。术后所有患者均通过电话或复诊的方式得到随访，随访12-36个月，平均随访26个月，末次随访时无严重并发症发生。根据MacNab腰腿痛手术评价标准评价疗效：优148例（74%）,良24例（12%）,可28例 （14%），总体优良率（86%）（如表1）。所有的患者均于术前、术后6个月和末次随访进行JOA评分，术后6个月及末次随访时的JOA评分均明显高于术前的JOA评分，方差分析得到F=6.86，P=0.007

表1. 200例腰椎间盘突出症患者臭氧治疗情况（例）

随访时间 疗效

优 良 可 差 总 计

>12个月 154 2 0 21

24个月 53912 0 74

36个月 801114 0 105

表2 200例患者手术前后JOA评分的对比分析（ ±s）

组别例数JOA评分（分）

手术前20013.1±4.6

手术后6个月20024.1±2.9

末次随访时20026.6±3.6

F 6.86

p 0.007

注：通过单因素方差分析，术后不同时间点与手术前比较，P=0.007＜0.05，统计学有意义。

3.讨论

腰椎间盘突出症是脊柱外科常见疾病，是由椎间盘退变引起的一系列病理生理变化，对椎间盘的治疗是腰椎间盘突出症治疗的基础。目前治疗该病的方法较多，有内科保守治疗、微创治疗和开放手术治疗三种，保守治疗疗效不彻底、易复发；开放手术治疗存在创伤大、风险高，病人依从性差等问题，微创治疗特别是臭氧融核治疗以其创伤小、易操作、不破坏脊柱稳定性，病人痛苦小，可以避免或推迟开放手术的特点已逐渐被脊柱外科医生及患者接受，成为脊柱外科发展的重要方向。

3.1治疗原理：

正常髓核由蛋白多糖、胶原纤维网和髓核细胞组成，其中蛋白多糖是最主要的大分子物质之一，能够使髓核基质产生高渗透压，从而使髓核含水比例达到85%。据文献报道[4]医用臭氧（O2-O3混合气体）能够氧化分解髓核内蛋白多糖，并生成活性氧（ROS），特异性氧化或破坏髓核结构，逐渐使已变性或突出的髓核体积缩小固缩，从而达到减轻或解除髓核对神经根压迫的作用。另外，臭氧还具有镇痛、抗炎作用，可以消除髓核变性后对椎间盘表面及周围血管、神经受体的化学性和免疫性刺激所引起的炎症，同时注射到神经根周围后还可明显缓解根性刺激症状。动物试验已证实[5]臭氧注入椎间盘一周后髓核体积未见明显缩小，一个月左右才可见明显体积缩小。但本组研究观察到62%的患者在术后即刻即出现明显的症状缓解，且所有患者在3天内症状均有明显改善，分析认为臭氧的镇痛、抗炎作用可能发挥了主要的作用。术后6个月及末次随访时JOA评分与术前有明显差异，提示疗效的稳固可靠不仅是短暂的镇痛、抗炎所致，而是臭氧固化髓核、解除压迫所致，此时臭氧氧化髓核则起到了主要的作用。

3.2适应证和禁忌证

3.2.1.适应证：椎间盘源性腰背痛或/和下肢放射痛，影像学检查和患者的临床体征一致，无心理障碍及精神疾病。

3.2.2.禁忌证：① 非椎间盘源性坐骨神经痛；②椎间盘突出伴明显钙化；③严重退行性椎间盘疾病合并有中央椎管狭窄，或侧隐窝狭窄者；④突出物大，压迫硬脊膜囊大于50％者；⑤破裂型和游离型椎间盘突出症；⑥合并椎体Ⅰ度以上滑脱者；⑦严重神经功能缺失者；⑧合并重要器官严重疾患，甲状腺机能亢进, 葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症及蚕豆病,精神障碍等。

3.3影响疗效的因素

3.3.1臭氧消融治疗的要点为：（1）先患侧穿刺，针尖最好接近突出部，最好双侧都穿刺。（2）注射用臭氧浓度的选择很重要（一般要求浓度较高，多在40-60 ug／ml之间）。（3）臭氧分布要均匀，注射时需在CT引导下进行，使其能够充分弥散至外层纤维环突出部及神经根管处。（4）注射臭氧时切忌操作过猛，应少量分次注射，且注射且退，防止一次加压注射大量臭氧造成的医源性纤维环破裂。掌握以上要点，可获得良好的疗效。

3.3.2.臭氧浓度及注入臭氧量的选择：在经皮腰椎间盘突出症臭氧治疗术中臭氧浓度选择是治疗的关键，起主要治疗作用的臭氧的氧化程度与其浓度呈正比，浓度过低则疗效欠佳，浓度过高则对周围组织产生刺激及损伤。目前的文献报道[6、7]，臭氧的浓度从27-70ug／ml不等，一般在40-50ug／ml，我们应用60ug／ml进行治疗，达到了与文献报道相仿的疗效[8]，同时未出现严重的并发症，故此浓度是安全有效的。在注入量的选择上，原则上以臭氧良好充填、分布均匀满意为准，对于包容性椎间盘一般注入量为5～10ml，而非包容性椎间盘，特别是纤维环和后纵韧带破裂者应注入15～20ml臭氧为佳。同时在椎间孔内注入5～10ml的臭氧，对疗效会起到辅助作用。

3.3.3严格把握适应症：影响臭氧治疗椎间盘突出症疗效的因素甚多：椎间盘突出的类型及大小、突出物性状(密度及钙化)、终板退变情况、椎间隙高度、神经根炎症水肿情况、骨性椎管大小、小关节退变程度、黄韧带肥厚、腰椎失稳及滑脱程度等[2]，因此应用经皮臭氧介入治疗腰椎间盘突出症的患者时，应严格把握适应症，不能盲目扩大手术适用范围，从而降低手术疗效，产生医患矛盾。此外，由于臭氧治疗在降低椎间盘内压的同时还可对神经根有镇痛、抗炎的作用，且创伤小，故对于老年患者、退行性变明显的病人、椎间盘狭窄明显、髓核已明显固化等患者均有较好的效果[9]，但对降低椎间盘内压力则不如经皮切吸术效果明显，故其适应症应更侧重于退变明显的老年患者，而不是椎间盘内压很高的中青年患者。

3.4臭氧治疗的优势

目前微创治疗椎间盘突出症的方法主要有经皮髓核胶原酶融解术（CNL）、经皮椎间盘切吸术（PLD）、经皮激光椎间盘汽化减压术（PLDD）、后路椎间盘镜及侧后路椎间孔髓核摘除术（MED）等。和其他微创治疗相比，臭氧治疗除具有其他微创治疗创伤小、痛苦小等优势外；还有其独特之处：1.臭氧自身具有消毒杀菌作用，术后感染几率极低。2.臭氧极不稳定，半衰期短（仅约20～30分钟），易分解成氧气，不会造成二次污染和持久的器官损伤。3.手术方法简单，只用21G臭氧穿刺针经安全三角进入椎间隙，对周围组织几无破坏，且无严重并发症发生的报道。4.臭氧降低髓核内压、回缩固化突出椎间盘的同时兼具消炎、镇痛作用，这是有别于其他微创治疗的优势。5.适应症范围广，对椎间盘源性腰背痛和/或下肢放射痛及腰背肌筋膜炎疾病等均有疗效，特别是有文献报道[10]，对于腰椎间盘突出症外科治疗后所发生的手术失败综合征（FBSS）亦有一定疗效。6.安全性高、不改变脊柱稳定性、术后身体恢复更快等特点。

综上所述，我们看到应用经皮介入臭氧消融治疗腰椎间盘突出症疗效确切，安全性高，但其远期疗效还有待通过进一步的研究加以证实。

参 考 文 献

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