肩关节周围炎是临床常见软伤疾病之一。中医治疗肩周炎的方法多、疗效好，并各有所长。郭师善用四步联法治疗肩周炎，其法简效佳，深受患者喜爱与同行认可。笔者师从郭师临床数年，耳濡目染，口授心会，现将其四步联法总结如下：

1． 针刺通络镇痛

1.1 针刺选穴：

郭师选穴常用肩三针（肩髃、肩髎、肩贞）、条口，并根据不同疼痛部位，相应取其所过经络的输穴，以合《难经》所谓“输主体重节痛”之义。例如肩前缘疼痛甚者，取手阳明之输——三间；肩外缘疼痛甚者，取手少阳之输——中渚；肩后缘疼痛甚者，取手太阳之输——后溪。同时特别强调针刺选穴要少而精，多采用局部与远端配穴。

1.2 针刺方法：

患病初期，多采用平补平泻手法。肩三针针刺深度均刺在肩关节囊部位，并施以捻转手法，使针感向远端缓慢传导，留针时配合电针密波刺激15~20分钟以维持针感；其余穴位针刺方向向上，即针尖指向病所。对于痛点不移者，多加以温针灸，以增强疗效。后期，针刺多以轻刺激的补法为主，以免耗伤正气。

2． 推拿解痉松粘

2.1 推拿解痉：

在行此法时患者应尽量做到身心放松，而医者要精力集中，全神贯注。手法施治顺序先远端后近端，再局部，再从局部到近端至远端，反复施以手法。手法力度先轻柔，而渐重，再轻柔，其力度以患者感到舒适为度。

早期治疗以放松远端肌肉，疏经通络止痛手法为主。以拿捏法、滚法等放松前臂肌肉，在合谷、手三里、曲池等远端穴位施以点揉法。然后采用拿揉肩井法，放松斜方肌；再以滚揉法放松肩胛周围肌肉；以弹拔法弹拔肩胛间区、大、小圆肌、岗上肌；后以点揉法按揉肩井、天宗、肩外俞及阿是穴。最后在肩关节处施用轻柔的拿揉法以放松三角肌，肱二、三头肌；并在将患肩关节外展、内旋、外旋等体位下，以滚揉法放松局部肌肉，再用点穴法点按肩部俞穴，弹拔法弹拔肱二、三头肌腱及腋后方肌肉。

2.2 手法松粘

在局部肌肉放松情况下，进行患肩关节被动运动。首先行患肢环转运动，弧度由小渐大，缓缓运动。次行患肢前举功能活动，其操作方法为，医生立于患者身后，一手放于患肩，并点按肩贞穴，另一手托其肘部，逐渐使患肢前举，同时让患者用患侧手掌尽力去接触头部，并向后枕部作“梳头”样活动。再行患肢外展活动，医生半蹲于患侧，双手十指交叉叠放于患肩肩峰部，令患肩呈外展位，其肘部放于医生的肩部，此时医生双拇指分别点按臑会与肩贞二穴，同时缓缓站直，使患肩逐渐外展上抬。后行患肢内收功能活动，医生站于患者身后，一手放置于患肩并用中指点按肩髃穴，另一手握住患肢肘部，作肩关节内收运动。最后行肩关节后伸及后背功能运动，医生站于患侧，一手置放于肩部，拇指点按肩髃穴，另一手握住患肢腕部，逐渐缓缓地后伸，同时令患者屈曲肘关节，用手指尽量触摸其后背，并缓慢向上移动至极限位，突然用力向后上方牵拉患肢。术毕后采用搓肩法及牵抖患肢法再次放松局部肌肉。

3． 中药辨证施治

3.1 辨证分型：

郭师通常将肩周炎分为三型，包括风寒湿型、瘀滞型和气血虚型。风寒湿型表现为肩部疼痛，活动不利，遇寒加重，得温稍缓，伴上肢沉重无力，畏寒喜暖，舌淡苔白或白腻，脉弦紧或浮滑；瘀滞型表现为肩部疼痛，痛有定处，夜间加重，痛如针刺，伴面色晦滞，口渴喜漱不欲咽，舌黯或有瘀点，舌下脉络或有瘀滞，脉涩；气血虚型表现为肩部疼痛时间较长，程度由重减轻，肩部明显活动不利，伴面色晄白，神疲懒言，肢倦少动，食少纳差，舌淡苔薄白，脉弱无力。

3.2 中药治疗：

选用郭师经验方肩舒汤为基本方。药物组成：当归、白芍、甘草、桑枝、防风、威灵仙、细辛。风寒湿型加葛根、桂枝；瘀滞型加全蝎、丹参；气血虚型加黄芪、炒白术。

4． 主动功能锻炼

肩周炎的功能锻炼方法较多，郭师针对肩周炎患者功能受限部位，筛选出以下方法：

抬肘内收法：将患肢手掌搭在健肢上臂，用健肢手掌心托住患肢的肘尖，将双上肢其抬至与肩同高，健侧手用力逐渐向健侧牵拉，使患肢呈内收运动，以松解患肩后侧粘连，恢复肩关节内收功能。

体后握手牵拉法：两上肢后背，用健侧手掌握住患侧手腕，健侧手用力将患肢尽量向后上方牵拉至最大高度；也可用一条毛巾或绳子为辅助器材，患肢后背用手握住毛巾的一端，毛巾经过健侧肩部，并用健肢手在胸前握住毛巾另一端做向下牵拉动作，促使患肢被动地向后上方牵动，以松解肩前部粘连，恢复肩关节后伸后背功能。

爬墙压胸法：患者面对墙站立，两脚与肩同宽，足尖距墙约30cm，双手扶墙向上作爬墙运动，在患肢上举至极限位时，尽量压其胸部，使之贴近墙面，同时患肢手指尖在墙面作一个记号，待下一次锻炼时须努力超过该极限位，此法能松解肩前上部及腋后下粘连，恢复肩关节前举及外展功能。

以上主动锻炼方法每法做10～20次为一遍。最好在早晚各做一遍，并逐渐加大活动量。

5． 讨论：

肩周炎的好发年龄多为48~55岁之间，此时人体气血渐亏，肝肾渐衰，筋骨肌肉失于气血精气之濡养，易感受风、寒、湿邪，三邪合而成痹，使经络受阻，瘀血内停，遂成肩周炎。其病机为本虚标实，邪瘀阻络，气血内虚。肩周炎早期存在明显的无菌性炎症反应，局部组织出现较广泛的充血水肿，临床上有的患者肩部有局部肿胀现象。此时如果采用重手法推拿或刺激较重的中频电等治疗，容易造成炎症蔓延、组织肿胀加重，而采用针刺镇痛应为首选治疗方法之一。

根据“急则治其标”的原则，在局部选穴针刺时，以平补平泻的手法使针感循经传导，达到激发经气、疏经通络止痛的目的。温针灸不但可以温经散寒、通络止痛，而且还可以达到温养气血，补益正气的作用。从而减少加重“标实”的内因，正如《内经•刺法论》所说，“正气内存，邪不可干”。

肩周炎早期以疼痛为主要表现，此时手法放松当以放松邻近及远端肌肉为主，避免对局部采用重手法的刺激，以防止炎症进一步扩散，加重炎症组织滲出、出血、粘连，从而达到减轻肩关节功能受限的目的。此时对局部多采用点穴定痛法疏筋止痛。在点穴时应注意力量由轻渐重，逐渐深透至疼痛部位，出现酸胀后，逐渐放轻手法引导经气向远端传导，以达到疏通经络的目的。其中、后期以肩关节功能受限为主要表现，此时手法放松以邻近及局部为主，先用轻手法增进血液循环，放松紧张的肌肉；次用中强力度手法针对肩周粘连较重部位，肱二头肌腱鞘、大小圆肌、岗下肌、肩峰滑囊等部位施以弹拔类手法，松解粘连，恢复组织弹性。在施用弹拨类手法时，医者应尽量做到指力深透集中到粘连部位，弹拨速度应快而稳定，切勿出现力量“漂浮”在浅层组织，这样只会损伤正常软组织；同时手法力度应以患者能忍受为度。在完成放松手法之后，应注意针对肩关节功能受限方向，而运用被动运动类手法，尤其对于肩前举、外展、后伸后背功能应重点恢复，在施行此类手法时，医者应首先分散患者注意力，以减轻患者对手法治疗的恐惧而出现肌肉保护性紧张。被动运动过程中，要遵循“缓进、稳定、突破”的原则，医者应积极引导患者主动活动至功能活动极限位后，并保持一定时间，然后突然发力，冲破该极限10～15°，这样既可防止强大的作用力损伤关节囊、周围肌肉附着点，及深部的血管、神经、骨骼，又可防止患者因负痛而出现不能配合的现象。在施术完成后，由于粘连的撕裂往往会引起短暂性疼痛加重，滲出，出血明显故而运用痛点点穴法，以止痛止血，减轻患者疼痛，同时有利于防止患者因惧痛而放弃治疗。

在针推治疗的同时，结合内服中药以增强疗效。肩舒汤中当归活血养血、疏经止痛；白芍、甘草柔筋缓急；防风为风家润药，疏风解表、胜湿止痛；威灵仙祛风湿、通经络；细辛辛散表邪而止痛；桑枝通行上肢、祛风通络。全方共奏祛风散寒、胜湿通络、活血止痛之效。风寒湿邪较甚之时，加葛根、桂枝以温经散寒通络，领药至痛处；瘀滞明显时加全蝎搜剔经络瘀阻，丹参养血活血；气血虚弱时加黄芪以益气活血，白术健脾益气。临证之时，随证加减，其效彰彰。

在肩周炎的病程中，我们发现患者往往因为负痛而不愿意活动患肩，这样会促进病变周围软组织粘连加重。所以我们特别注意在治疗的早期引导患者主动功能锻炼，并将主动功能锻炼贯穿于治疗康复的全过程，能否坚持将会直接影响疗效。无论通过何种方法解除肩部软组织粘连，均会导致粘连撕裂而出血、滲出，从而形成新的粘连。此时通过主动锻炼能进一步加速局部组织代谢，加速血循，改善组织营养，特别是能防止新生粘连的出现。强调在主动锻炼时应以前次活动范围为基础，尽量主动地、积极地超越前次，但要避免想尽快恢复功能，而过度锻炼导致局部组织疲劳、加重肩关节软组织的劳损，而欲速不达。让患者在“动静结合”中寻找到平衡点，既能减轻疼痛，又能预防进一步粘连的出现。

用四步联法治疗肩关节周围炎，充分体现了中医综合治疗的特色，几种疗法互补，缩短疗程，发挥其综合效应，达到最佳效果。此法容易掌握，操作安全，痛苦极少，患者易于接受。