18 肩关节周围炎

肩关节周围炎是肩关节周围的关节囊、软组织损伤、退变等原因而引起的以肩关节周围疼痛、活动功能障碍为特征的慢性无菌性炎症。其名称较多：因其好发于50岁以上的患者而称“五十肩”；常因睡眠时肩部感受风寒而使疼痛加重，故称“漏肩风”；因患肩局部常畏寒怕冷且功能活动明显受限，形同冰冷而固结，故称“冻结肩”；此外还有“肩凝风”、“肩凝症”等名称。本病一般属中医学“痹证”、“肩痹”等范畴。

1. 肩部系列推拿法

对初期疼痛较甚者，可用较轻柔的手法在局部治疗，以舒筋活血，通络止痛，改善局部血液循环，加速渗出物的吸收，促进病变肌腱及韧带的修复。对晚期患者，可用较重的手法如扳、拔伸、摇，并配合肩关节各功能位的被动活动，以松解粘连、滑利关节，促使关节功能恢复。

(1) 扳法或一指禅法：患者仰卧或坐位，术者站于患侧，用㨰法或一指禅推法施于患侧肩前部及上臂内侧，往返数次，配合患肢被动外展、外旋活动。健侧卧位，术者一手握住患肢的肘部，另一手在肩外侧和腋后部用㨰法，配合按拿肩髃、肩贞，并做患肢上举、内收等被动活动。患者坐位，点按上述穴位。

(2) 摇法：术者站在患者的患侧稍后方，一手扶住患肩，一手握住腕部或托住肘部，以肩关节为轴心做环转运动，幅度由小到大，然后术者一手托起前臂，使患者屈肘，患侧之手搭在健侧肩上，再由健肩绕过头顶到患肩，反复环绕5~7次，同时捏拿患肩。

(3) 扳法：术者站在患者患侧稍前方，一手握住患侧腕部，并以肩部顶住患者患侧肩前部，握腕之手将患臂由前方扳向背后，逐渐用力使之后伸，重复2~3次。

(4) 牵拉法：术者站在患者健侧稍后方，用一手扶健侧肩，防止患者上身前屈，另一手握住患侧腕部，从背后将患肢向健侧牵拉，逐渐用力，加大活动范围，以患者能够忍耐为度。

(5) 提抖法：术者站在患侧肩外侧，用双手握住患肢腕部稍上方，将患肢提起，用提抖的方法向斜上牵拉，牵拉时要求患者先沉肩屈肘，术者缓缓向斜上方牵抖患肢，活动幅度逐渐增加，手法力量由小到大，须注意用力不能过猛，以防发生意外。

(6) 搓法：用搓法由肩部到前臂反复搓动，以此作结束手法。

2. 麻醉下推拿法

(1) 麻醉镇痛：用2%利多卡因与0.5%普鲁卡因等量混合液20 mL，做前、中斜角肌肌间沟扇形注射，阻滞臂丛神经上、中干，达到肩部镇痛目的。如果患者对上述药物过敏或阻滞麻醉失败，则可用氯胺酮静脉麻醉(1~2 mg/kg体重)，术前需用镇痛剂与肌注阿托品0.5 mg。有心肺合并症者不宜用此法。

(2) 提举：患者仰卧，头垫低枕，术者立于患侧，助手位于患者头侧，术者以右手拇指伸进胸大肌外下缘，扣住肌腹，余四指贴锁骨上方，左手拇指插进背阔肌前外缘，大鱼际部顶住肩胛骨腋缘下部，助手同时用双手捏拿患肢腕部，使掌心向健侧，尽速提举顿拉拔直，闻肩前部“咯咯”声响，镇定片刻，使肩胛带肌伸引。

(3) 肩内收内旋：术者左手虎口对向头部，拇指从三角肌前缘伸进腋窝扣住肱骨头内下方，余四指贴肩上，右手拿患肢肘上部，做肩内收内旋，左手同时向后扳住患肩，此时肩后可发生撕扯声响。

(4) 肩外展：术者左手掌压住患肩上部，右手拿患肢肘部做肩外展到90°，闻肩外上部“咯咯”声响，手法完毕。

3. 旋转松解法

(1) 外展外旋：术者一手按住患者肩部，勿使肩胛耸起，另一手握住手腕，将患臂徐徐外展外旋，当外展到一定高度时，保持其在外展外旋的位置上，将患臂前后摇摆6次。

(2) 内旋后伸：使患者臂部内旋并后伸向背后，肘关节屈曲，拇指向上，使患臂在背后上抬到适当的高度，臂部处于紧张牵拉状态，然后，用拇指点揉肩前、后各疼痛点，并用掌根自上而下推5~10次。

(3) 屈肘旋肩：一手按住患者肩部，另一手握住肘部，使肘关节屈曲90°，臂部尽量外展。这时以肩关节为圆心，以肱骨干为半径，使肩关节做被动旋转活动，其活动范围由小到大，逐渐增加，先由前下方向后上方旋转10次，再由前上方向后下方旋转10次。

(4) 外展外旋：一手固定肩部，另一手握住患者手腕，患者肘关节伸直，臂部尽量外展，这时术者以患肩为圆心，以上肢为半径，进行长杠杆的旋转活动，先向前旋转10次，再向后旋转10次，其旋转范围一定要超过患者主动活动范围。

(5) 外旋上举：一手固定患者肩部，另一手握住前臂，将患臂一紧一松地用力外旋上举，逐渐使臂部抬到最高5~10次。隔日治疗1次，直到肩关节活动正常为止。

4. 倒悬推拿法

(1) 循经点穴法：患者倒悬30°~60°，仰卧位，以肩部有下坠感为宜。术者在患者的患侧，用一手握住患者腕部并使其外展，另一手以拇指按揉肩及患肢部穴位，以酸胀为度，每穴0.5~1分钟。

(2) 松解粘连法：术者一手握住患者腕部并使其外展，并施以肩关节摇法，另一手以拿捏法、㨰法在患者前部、外侧、肩后侧周围施术，操作3~5遍，充分放松肩周软组织，以松解肌肉粘连。

(3) 引伸止痛法：术者在患者患侧，一手握住患者患肢腕部，一手扶住患肢肘部，将患肢慢慢提起，使其屈曲、外展、内收，最后将患肢手掌枕于头下使患肢处于旋前位，然后慢慢还原，反复几次。

(4) 关节摇法：术者摇动肩关节，摇肩关节一般采用两种方法。一种方法是术者一手握住患肩上方，固定肩部，另一手握住患肢肘部，摇动肩关节。另一种方法是术者一手握腕，另一手握肩，做大幅度摇动。

(5) 牵抖法：术者一手握住患肢拇掌关节，另一手握住腕关节，牵拉患肢，力度由小到大，同时施以抖动法，幅度由小到大，再由大到小，慢慢还原。最后，术者用双手搓抖患肩，以结束治疗。

5. 卧位推拿法

(1) 预备手法：患者侧卧于治疗床上，患侧在上。术者先在患肩行捏拿放松手法，继而在肱二头肌长短头肌腱、肩峰下滑囊、三角肌止点、冈下肌等处进行分筋、拨筋、理筋手法。

(2) 平卧位扳法：患者平卧。术者位于患侧，右手持患肢腕部，左手托持患肢肘部，将患肩关节进行顺时针方向摇动，逐渐加大摇动幅度，待患肩较为松弛后，边摇动肩关节边对肩关节依次进行上举、外展、内收三个方向的扳压，每个方向的扳压进行10次。

(3) 俯卧位扳法：患者俯卧。术者位于患侧，右手持患肢腕部，左手按压患肩，将患肩关节进行顺时针方向摇动，边摇动边将患肩关节后伸扳压，然后将患肢肘部屈曲，使患肢前臂紧贴背部向对侧肩胛区扳拉，进行10次。

(4) 结束手法：患者侧卧，患肩在上。术者对患肩进行捏拿揉按理筋等手法，结束治疗。手法轻重以患者能耐受为度。

6. 推拿练功法

(1) 推拿手法：患者取坐位，术者立于患侧，先对患者进行轻手法按摩，使肩部肌肉充分放松，然后分施五步治疗手法。①点穴舒筋法：以拇指点揉肩髃、天宗、肩井、巨骨、臑俞、肩前及阿是穴等。在操作点穴、透穴手法时，术者要调整呼吸，吸气时放松，呼气时深压，使手法富有弹性，不致损伤组织。②㨰揉理筋法：术者在患肩进行㨰揉手法，其手法着力点因部位而施法，如：在肩胛或背部肌肉丰厚、面积大的部位用斜㨰法(即手背尺侧远端为着力点)；在肩胛冈或棘突上肌肉少的部位用鱼际㨰法；在肩关节周围，骨间隙、狭小骨凹处，用小拳㨰法(即四指近端指间关节为着力点)。③运摇揉筋法：术者一手托住患侧肘部，进行由内到外展外旋摇动，另一手拇指在患肩关节间隙进行揉拨，以舒理肌筋，拨离粘连，活动范围由小到大，着力由轻到重。④压肩展筋法：术者以肩部托住患侧肘部，另用双手压住患肩，做起蹲压肩动作，其后以一手托住患肘，一手固定患肩，进行患肘外展外旋，以松解粘连，伸展肌筋的弹性，然后可做患肩各方位的被动活动。⑤顶扳牵抖法：术者以一膝顶于患者背部，双手分别扣于患者双肩，然后稍施力向后扳动，往往可闻患者双肩一弹响声，患者顿时有患肩轻松和松软感觉，其后双手握住患手，进行牵抖。

(2) 功能锻炼：本法以符合肩部生物力学为要求，主动锻炼为功能恢复提供有利条件，其活动范围由小到大，循序渐进。①爬墙压肩法：患者面壁，尽量使患肩前屈上举，手掌贴墙，向上攀附，以求得最大高度，随后身体尽量靠墙压肩，使肩微痛为度。②摆动划圈法：患者上肢下垂，以肩关节为轴心，做内收、外展、前屈、后伸动作，每个动作尽量达到最大幅度，再做由内收到外展、外旋的划圈活动，动作幅度由小到大，逐渐加大活动量和肩关节的活动范围。③后伸摸脊法：患者上肢向内旋、后伸，然后手反背屈肘，以手背紧贴脊柱用力向上移行。疼痛或功能明显受限时，可用健侧之手牵拉患手进行，动作由小到大，以患者微痛能忍受为度。

7. 功能锻炼法

(1) 熊步晃肩：站立，体前倾，双手松握拳，两上肢自然下垂，双膝微屈，踏左步，两上肢向左晃肩，再踏右步，两上肢向右晃肩。如此交替连续晃动，幅度由小到大，重复10次后稍息，做2~3遍。

(2) 太极云手：站立，两脚分开同肩宽，两手掌面朝双目，对肘微屈，左右手由内向外作交替划弧圈状，幅度由小到大，重复10次后稍息，再做2~3遍。

(3) 双手托天：站立，双手各指交叉，自腹前徐徐抬起，举手后翻掌向上，亦继续上抬达最大限度，保持片刻后，两手左右分开，两上肢向各侧划弧落于体侧，重复8~10次。

(4) 弯腰晃肩法：弯腰伸臂，做肩关节环转运动，由小到大，由慢到快。

(5) 爬墙活动：面对墙壁，用双手沿墙壁缓缓向上爬动，使上肢尽量高举，然后再缓缓向下回到原处，反复数次。

(6) 体后拉手：双手向后，健侧手拉住患侧腕部，渐向上拉动，反复进行。

(7) 外旋锻炼：背靠墙而立，双手握拳屈肘，两臂外旋，尽量使拳背碰到墙壁，反复数次。

(8) 双手颈后交叉：双手颈后部交叉，肩关节尽量内收及外展，反复数次。

(9) 甩手锻炼：患者站立位，做肩关节前屈、后伸及内收、外展运动，动作幅度由小到大，反复进行。

另外，也可因地制宜，做扒门头、抱头外展、扒单杠及栏杆等动作，进行自我锻炼。练功时要求持之以恒、循序渐进、因人而异；亦可投以温经通络、活血化瘀之剂，以促进术后瘀血消散，功能恢复。

8. 医疗练功法

医疗练功法是嘱患者做特定的活动姿势以及与病情相宜的步态动作等锻炼，以防治疾病，促进肢体功能恢复的一种疗法。在急性期必须使患肩休息，以利炎症消散和疼痛减轻；在功能恢复期宜做增加肩关节活动度和旋转功能的练习，活动范围由小到大，功式种数由少到多，要动之适时，动之合度。

(1) 荡臂：一式，站立，健手扶台，患肩用力，于身侧前后摆荡，幅度由小到大，20起数。二式，弓箭步，两臂垂于身侧，一手在前，一手在后，做协调摆荡，幅度亦从小逐渐增大。

(2) 风拳势：两足并立，迅速蹲下，无须起踵，同时握拳屈肘，并肘并拳挟于胸股之间，以两膝反弹之力起立，同时两拳翻转，拳心向下，向两侧弹出，再迅速蹲下如初，反复行之，作30~50次。

(3) 白马分鬃：骑马桩式，躬腰，两手相抱交叉于膝前，挺腰，两臂随之上升，于头前方两腕适成交叉，旋即掌心向外，翘掌，向两翼分开一遍，可连续数遍。

(4) 白鹤展翅：弓箭步，两肩放松，两臂侧平举，屈肘，一手搁于对侧肩上，另一手搁于对侧腋下，旋即复至侧平举位，两手一上一下，交替行之。

(5) 一指鞭法：肩及两肘放松，两手握拳，食指直伸，屈肘交臂于胸前，旋即两臂灌力，迅速向两翼弹出，再迅速收回，交于胸前，反复行30~50次。

(6) 大圆手：骑马桩，全臂灌力，上身不动，两手自胸前内上外下翻转，左起右落，相继运行，次数不限。

(7) 万字车轮功：取骑马桩势，左手钩掌，左臂后伸，右臂灌力，掌心向上伸向左前方，上身微向左转，继之右臂自左前方旋向右前方，掌心朝外，随即钩拳，右臂后伸，左臂随之，掌心朝上，伸向右前方，上身微向右转，顺势躬腰，左手下压并拉回，左侧钩掌后伸，右手自身后升至左前方，掌心向上，回复初势，如此做数遍。继改右手取左手姿势，左手取右手姿势，并恰同前式相反的方向旋转，左右同数，掌心朝外，随即钩掌后伸。

(8) 金介健力：骑马桩势，上体端正，两目平视，两手平腰间开拳，并指微屈，掌心向上，左臂灌力前伸，随即翻掌，用力收回腰际。再出右手，左右同姿，两臂交替伸出收回，共作30~50次。