什么是脊柱结核
首先，我们要先了解什么是脊柱结核。脊柱结核是最常见的肺外结核。多数病人曾有肺结核病史，骨结核占结核病的13%,而脊柱结核占骨结核50%-75%，其次是膝、髋等关节部位的结核。
脊柱结核是由于机体被结核杆菌感染后造成脊柱骨质、椎间盘的破坏，并可进一步累及周围附件及椎旁肌肉，引起病变组织的变性、坏死。
主要病变位置为椎体，椎体以松质骨为主，结核杆菌通过血液循环在此停留，如机体抵抗力弱，侵入的结核杆菌进行大量繁殖，形成病灶。
若病灶进一步扩大，形成干酪样坏死，坏死组织液化后可形成结核性脓肿，局部形成的巨大脓肿常常向后压迫脊髓，同时骨质的破坏引起脊柱后凸畸形，导致椎管容积变小，使椎管内压力进一步增大。再加上病灶自身所引起的炎症反应，导致机体相应神经节段的损伤，从而出现神经功能受损的症状，严重时可导致截瘫、大小便失禁等严重并发症。
冷脓肿
结核干酪样坏死和结核肉芽组织形成，坏死物液化后在骨旁形成结核性脓肿，无红、热、痛。椎体破坏后形成的寒性脓肿可以有两种表现：
①椎旁脓肿：脓液汇集在椎体旁，可在前方、后方或两侧。以积聚在两侧和前方比较多见。脓液将骨膜掀起，还可以沿着韧带间隙向上和向下蔓延，使数个椎体的边缘都出现了骨腐蚀。它还可以向后方进入椎管内，压迫脊髓和神经根。
②流注脓肿：椎旁脓肿积聚至一定数量后，压力增高，会穿破骨膜，沿着肌筋膜间隙向下方流动，在远离病灶的部位出现脓肿。
临床表现
症状：疼痛(早期劳累加重)——活动受限——脊柱畸形——脓肿——瘫痪
全身症状：午后低热、盗汗、疲倦、食欲不振、消瘦、贫血
查体：病灶部位钝痛、伴有压痛叩击痛
实验室检查：血沉↑、C反应蛋白↑、血红蛋白↓、T-SPOT阳性
确诊：病灶结核杆菌培养+药敏
治疗原则
非手术治疗：
绝大多数脊柱结核患者都可通过保守治疗治愈，保守治疗包括制动和化疗，所以抗结核化疗是治疗脊柱结核的基础，贯穿于脊柱结核整个治疗过程，用药不规范是流行病学耐药率上升的重要因素。
手术治疗：
术前至少2-4周的抗痨治疗，术前一般结核中毒症状改善，体温低于37.5摄氏度，营养不良纠正，血沉低于40mm/h。
手术方式多为：前路/后路的病灶清除+植骨+内固定
术后继续使用抗结核药物直到疗程结束。
药物治疗
脊柱结核的抗结核原则遵循“早期、规律、全程、适量、联合”的 用药方针。
目前的一线抗结核药物：
链霉素(SM，S)、异烟肼(INH，H)、 利福平(RFP，R)、乙胺丁醇(EMB，E)吡嗪酰胺 (PZA，Z)
常规用药方案：二种或三种药物同时使用，总疗程9-18个月
结核药服用时间：晨起空腹顿服
常用剂量：口服300mg异烟肼、450mg利福平、750mg乙胺丁醇+0.75g链霉素IM
抗结核药物的常见不良反应
1.胃肠道反应：
胃肠道反应为最为常见的不良反应，多数病人会出现恶心、食欲不振等症状，可添加消化酶护胃药等，较重胃肠道反应可将药品分次服用或给予对症治疗。仍不缓解者，应停用引起反应的药。
2.肝损害：
抗结核药物性肝损害是抗结核治疗中常见、也是最严重的并发症。
停药指征：
①单纯转氨酶异常或轻度肝损害，转氨酶＜3U/N，无明显症状，无黄疸，可在密切观察下保肝治疗观察，如肝功能异常加重或出现明显症状应停用有关抗结核药物
②转氨酶≥3U/N，有症状或伴有血胆红素増高，应停止有关抗结核药，保肝治方密切观察。
③转氨酶≥5U/N，有明显症状或黄疽，应立即停用抗结核药，积极保肝治疗，严重肝损害应采取综合治疗措施，有肝衰竭表现应积极采取抢救措施去除一切加重肝脏负担的因素
肝损伤高危人群：老人、病毒性肝炎患者
定期实验室检查：肝功能、肾功能、尿常规、血常规、血沉、C反应蛋白
家庭服药至少三个月一次，出现异常及时就医。
药物过敏反应：皮肤瘙痒、皮疹、药物热等，重症过敏反应（过敏性休克、严重骨髓抑制、喉头水肿、急性溶血性反应等）应及时停用全部药品。更改治疗方案。
什么是“类赫氏反应”
类赫氏反应的发生是由于大量结核菌在短期内被杀死，造成大量菌体蛋白、肽糖、磷脂及代谢毒素的产生，这些物质是免疫系统和炎症反应的诱导剂，作用于已处于高敏状态的机体组织，发生更强的变态反应，多发生于抗结核治疗的前３个月内。
多见于青壮年，初次抗结核治疗者。患者可出现临床症状好转后，再次出现高热，寒战、症状加重。
抗结核治疗过程中出现类赫氏反应，不影响治疗进程，不需要中断或更改治疗方案，原方案治疗下去会出现症状会再次好转。
科室病例
女性患者，26岁。
患者因“胸背部痛22个月，反复加重伴腰背部肿大1月”于4月1日步行入院，诊断为“胸椎结核”。
患者自诉2017年6月出现胸背部持续疼痛，7月出现盗汗、反复高热3-4天。在外院药物治疗后症状稍好转，近一年来胸背部疼痛反复发作，多次到当地医院行影像学检查，无明显异常。今年2月初发现右侧腰背部肿大隆起，大小约5*5cm，局部皮温无明显升高，就诊于外院诊断“胸椎结核”，予“异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇”抗结核治疗十余天后于4月1日转入我院治疗。
实验室检查：
C反应蛋白：12mg/L ↑
血沉：14mm/L
★穿刺液结核菌涂片检查:阳性 结核分枝杆菌量：中浓度
外院MRI:T11/12椎间隙变窄，T11下缘及胸12上缘椎体呈高密度改变，脓肿掀起后纵韧带向下流注至T10.肿胀主要在椎管左侧。
患者现在我科主要为制动和抗结核治疗。现用药（四联）：利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、链霉素。经治疗后，患者疼痛明显好转。服用药物后会出现恶心、呕吐的症状。我科护士对其进行积极的患者宣教以及遵医嘱必要时进行对症治疗，患者配合良好。
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