患者,女性,41岁,广东人,因腰痛、低热1年,加重伴右下肢放射痛3个月于7月21日入院。
患者于1年前无明显诱因出现腰部隐痛,痛呈持续性,无向远处放射,痛以活动时明显,卧床休息后好转,不影响行走、睡眠和工作,时有低热,体温最高达38.0℃,伴消瘦、乏力、纳差,当地医院以“腰肌劳损”予按摩推拿处理,效果欠佳,症状逐渐加重,3个月前无明显诱因同时出现右下肢放射性疼痛、麻木,当地医院以“腰椎间盘脱出”行牵引等处理,症状无缓解,转至我院康复科治疗。
既往无肝炎、肾炎、高血压、糖尿病、结核等病史,无外伤、手术及药物过敏史。
体检:体温37.3℃,脉搏81次/分,呼吸20次/分,血压12/8kPa。发育正常,神志清楚,精神疲倦,营养一般。皮肤、巩膜无黄染,浅表淋巴结无肿大。头颅五官无异常,颈软,甲状腺不大,气管居中。双肺叩诊音清,听诊无干湿啰音。心界正常,心律整齐,心率84次/分,各瓣膜区未闻杂音。全腹软,无压痛、反跳痛,未扪及包块,肝脾于肋下未扪及,移动性浊音(-)。
专科情况:跛行入院,脊柱生理弯曲消失,“平腰”, 腰椎活动受限:屈曲30度、后伸5度及右侧弯曲5度时右下肢放射痛,左、右旋转受限,左侧弯曲10度无不适,腰椎局部无红肿,腰肌稍饱满,皮温无明显增高,腰4/5、5/骶1棘突压痛及叩痛,并伴右下肢放射痛,右直腿抬高试验30度阳性,加强试验阳性;右小腿肌肉轻度萎缩,外侧及足背浅感觉减弱,右足拇背伸肌力3-4级,右踝反射减弱,病理性神经反射未引出。其他关节检查未见异常。
实验室检查:
血常规:红细胞3.94x1012/L,血红蛋白121g/L,白细胞5.2x 109/L,中性0.653,淋巴0.219,血小板238x 109/L。尿常规正常。肝肾功能正常,血电解质正常,血沉62mm/h, PPD试验(-), ASO 187.0kU/L,类风湿因子(-),腰椎X线照片显示腰3、4、5椎体骨质增生,腰4/5、5/骶1椎间隙变窄,胸部X线照片显示心肺未见异常。
讨论
实习医师A:患者病情具有如下特点:①中年女性;②病史1年;③无明显诱因出现腰痛右下肢放射性疼痛,痛以活动时明显,卧床休息后好转;④“平腰”,腰椎活动受限,腰4/5、5/低1棘突压痛及叩痛,并伴右下肢放射痛,右直腿拾高试验30度阳性,加强试验阳性;右小腿肌肉轻度萎缩,外侧及足背浅感觉减弱,右足拇背伸肌力3~4级,右踝反射减弱;⑤腰椎X线照片显示腰3、4、5椎体骨质增生,腰4/5、5/骶 1椎间隐变窄。
实习医师B:根据以上病情特点,如腰痛右下肢放射性疼痛、“平腰”、 右直腿抬高试验30度阳性、相应神经根支体征,诊断“腰4/5、5/骶1椎间盘脱出症”应该成立,请老师指教。
教师:目前患者以上病情特点,确实支持腰4/5、5/骶1椎间盘脱出症的诊断,但仍应排除哪些情况并做哪些进一步的检查?
实习医师C:由于患者时有低热,伴消瘦、乏力、纳差,查体腰肌饱满,叩痛,X线片似见腰大肌影饱满,腰4/5、5/骶 1椎间隙变窄,结合血沉62mm/h,虽然PPD试验(-),因排除腰椎结核,本病为慢性消耗性疾病,该患者有腰痛,活动受限,血沉增高,并有盗汗、纳差、外周白细胞数不高,中性分叶核不高,X线片似见腰大肌影饱满,腰4/5、5/骶1椎间隙变窄,支持该病。但患者体温偏高,PPD试验(-),予腰椎CT平扫检查,以助诊断。
实习医师D:该患者为41岁女性,为腰肌劳损、腰椎骨质增生的好发年龄,有腰痛,以活动时明显,卧床休息后好转及腰椎活动受限,X线片提示腰3-5椎体前缘轻度唇样改变,支持以上诊断。但患者有低热,按摩推拿处理效果欠佳,症状逐渐加重,并出现右下肢放射性疼痛、麻木,即使该诊断成立,也非主要诊断。
实习医师E:患者有神经症状和体征,且年龄为腰椎管狭窄症的好发年龄,支持该诊断,但无间歇性跛行,无症状重、体征轻的特点,须行CT或MRI进一步检查以排除。
教师:同学们分析的很好,我基本同意大家的意见,同时须提醒大家的是,对于进行性腰痛,尤其是中年以上的病人,要特别警惕转移性骨肿瘤的可能,由于X线片检查与实际病理有时间差,要经过相当时日后才能在X线片上表现出来,且该病可同时伴有神经症状,故也应考虑进一步行CT检查帮助排除该诊断。综合以上分析,我们可明确患者目前以腰椎结核或腰4/5、5/骶 1椎间盘脱出症可能性大,或二者兼而有之,应行腰椎CT或MRI以及ECT检查以明确诊断。
实习医师D:老师,腰椎CT及ECT结果已回。
教师:谢谢。对于骨科患者的影像学检查,我们应该养成首先观察普通X线片的习惯。现在从患者腰椎正侧位X线片上可观察到:腰椎生理性弯曲消失,腰4/5、5/骶1椎间隙变窄,腰3、4、5椎体骨质疏松、骨小梁变细、骨皮质变薄,骨质破坏不明显,椎弓根形状无明显改变,腰大肌软组织肿胀,提示冷脓肿存在,符合早期腰椎结核的表现。腰椎CT结果示腰4、5椎体见不规则低密度、虫蚀样溶骨性骨质破坏区,椎弓根未受波及,腰4/5、5/骶1椎间盘向右侧脱出压迫脊膜囊和神经根,周围腰大肌等软组织冷脓肿阴影存在,ECT 显示:同样部位核素聚集,因此综合影像学表现基本确诊为腰椎结核。
脊柱结核以往多见于儿童和青少年,随着结核药物和生活水平的提高,发病率一度得到控制,但近几年又有所回升,特别在边远地区,部位以腰椎多见,椎体居多,附件结核较少,多数病人有结核接触史或同时患者有其他结核病;患者早期多不明显,或以有轻微腰背痛,多易误诊为腰肌劳损或风湿病,同时伴有消瘦、纳差、盗汗、体温升高、血沉加快等全身反应。早期X线检查病变轻微,有些患者PPD试验可为阴性,容易漏诊。随着病情的发展,病灶可波及脊髓和神经,引起神经症状和体征,易误诊为腰椎间盘脱出或腰椎狭窄症。影像学检查中X线片、CT、MRI、ECT及脊髓造影,各有利弊,但X线片是最基本的检查,价值很大,且价格低廉,虽然对早期变化显示不明显,但绝对不能认为CT或MRI等高级检查可代替X线片。
综合以上病史及各项检查,基本可确诊为腰椎结核;治疗先以非手术治疗为主,可以抗结核药物治疗为主,在二联用药的基础上,加用乙胺丁醇,同时加强营养支持,卧硬板床,密切观察病情变化,防治褥疮、肺炎及泌尿系感染等并发症。
实习医师F:老师,在药物治疗的过程中,除了结核药物副作用的防治外,还有哪些要注意的?
教师:由于目前抗结核药物已使用几十年,结核杆菌有耐药性,因此少数患者短期抗结核治疗效果可能不明显,症状有反复,须密切观察,不能掉以轻心,延误病情。
实习医师C:老师,如果药物、保守治疗效果不理想时,如何把握手术的适应证?
教师:骨与关节结核的手术适应证有4点:①有明显的死骨、较大的脓肿和经久不愈的窦道;②脊柱结核合并截瘫;③单纯滑膜结核或单纯骨结核经非手术治疗无效者;④早期全关节结核为了抢救关节功能。对于脊柱结核,手术目的主要有二个:①清除病灶,解除压迫;②植骨融合,稳定脊柱。同时应该了解的是,注意做好术前准备,术后须继续卧床3-6个月,抗结核药物治疗,加强营养,定期X线检查。
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