腰椎滑脱症

腰椎滑脱症是指腰椎退变或先天发育异常、外伤、慢性劳损等原因造成上、下椎体骨性连接发生异常，上位椎体相对于下位椎体部分或全部滑移。根据有无峡部裂可分为峡部裂性腰椎滑脱和退行性腰椎滑脱。腰椎滑脱以第4腰椎最常见，其次是第5腰椎和第3腰椎。临床以腰骶部酸痛，腰椎生理弧度加大，严重时可见坐骨神经受累症状为主要表现。本病多见于中老年人，女性发生率高于男性。本病属于中医“脊骨节错”范畴。本节主要讨论腰椎退变引起的滑脱。

【应用解剖】

1.腰椎峡部 由椎弓上、下关节突之间的皮质骨梁组成，但此处骨质构造相对薄弱，受到外力时容易发生断裂，导致椎体滑移。

2.椎间盘 椎间盘由纤维环、髓核和软骨板构成，在脊柱起缓冲垫的作用。但随着髓核含水量减少，弹性变弱，腰椎缓冲的能力减弱及稳定性下降，容易引起腰椎滑移。

3.关节突关节 由相邻两椎体的上、下关节突关节面构成的关节及关节囊组成，具有稳定脊柱的作用，引导脊柱旋转、屈伸的作用，由于关节囊比较薄，当该关节发生紊乱、错位时，腰椎的稳定性受影响，容易引发腰椎滑移。

4.长韧带 包括棘上韧带、前纵韧带、后纵韧带，三者良好的协同合作，共同保持躯干直立和限制脊柱椎体过度屈伸运动；当受到过度外力或者慢性损伤而致长韧带破裂或稳定性减弱时，腰椎及椎弓易发生断裂移位，产生腰椎滑移。

5.腰骶角 L₅椎体与S1纵轴所形成的夹角称为腰骶角。腰骶角正常夹角约为34°，腰椎与骶椎椎体后缘弧度为弦弧距，正常值为18～22mm。当躯干上身重力过度加载在腰骶角时，则腰骶角及弦弧距加大，则容易造成椎体滑脱。

【病因病机】

1.腰椎间盘退变 人到中年以后，椎间盘高度下降变窄，弹性下降，缓冲作用减弱，小关节韧带松弛，过度活动及载荷增加，可使关节面咬合不稳，易造成腰椎滑脱。

2.腰椎结构改变 正常情况下腰椎向前凸，骶椎向后凸，形成骶骨角承载上身重量。由于受到躯干重力加大，会造成上部腰椎向前倾斜，腰骶椎的负重力自然形成向前的分力，使L5椎体有向前滑移的倾向。另外，第4腰椎高于两侧髂嵴，缺少骨盆软组织的支撑保护，脊柱前屈时小关节不易阻挡第4腰椎向前滑脱。正常状态下，腰椎的上、下关节突及周围的关节囊、韧带的力量可限制此滑移倾向，随着年龄的增长而力量减弱，某些激素水平下降导致内分泌失调，骨质疏松，韧带松弛，稳定性下降，容易造成椎体前滑脱。

3.外伤及劳损 由于先天性峡部崩裂或发育异常，其结构稳定性变差，急性损伤、疲劳或腰部过度后伸体位时，引起腰椎向前或向后滑脱。若马尾神经损伤或受刺激，则可出现下肢无力，马鞍区麻木，膀胱、肛门括约肌功能障碍等症状。

4.过度肥胖 身体过度肥胖，上身重量加载于腰骶角，使腰骶角承重加大，迫使腰椎弦弧距加大，腰骶角也随之增大，使身体承重线前移，人体上身重量脱离骶骨承重，造成腰椎前滑脱。腰椎滑脱的X线表现见图4-25。

腰椎滑脱症的分度：

Ⅰ度：滑脱＜25%；Ⅱ度：滑脱25%～50%；Ⅲ度：滑脱50%～75%；Ⅳ度：滑脱75%～100%；Ⅴ度：滑脱＞100%（椎体完全脱离）。

中医认为，腰为脊之下枢，督脉之要道，藏髓之骨节，藏筋会脉。“肾主骨生髓”，“肝主筋束骨”，肝肾功能正常则筋骨强健，肝肾亏虚则筋骨失养。每遇腰部闪失、扭挫，腰节受损，致使脊窍错移，气血瘀滞，筋肌挛急而痛，发为本病。

腰椎滑脱的X线表现

【诊断】

1.症状

（1）早期不一定有症状，部分患者可有下腰部酸痛，但症状轻重不一，常因轻度损伤后出现，或劳累后加重，多在休息或服用止痛药后可缓解。

（2）腰痛初起为间歇性，多次反复发作后形成持续性疼痛，严重时则影响日常生活，经休息不能自行缓解。

（3）疼痛可向骶尾部、臀部及大腿后部放射，常可出现间歇性跛行的症状。

（4）伴有腰椎间盘突出症时，可出现沿坐骨神经放射性痛麻的症状。

2.体征

（1）脊柱外观 单纯性峡部崩裂而不伴滑脱者可无明显特殊发现，也可见下腰部僵或前凸增加。腰椎滑脱可见腰部前凸、臀部后凸的阶梯状畸形及腹部下坠和腰部缩短等特殊外形。

（2）压痛 腰部肌肉紧张，相应的滑脱节段有压痛，有阶梯样凹陷；压痛常位于滑脱处棘突、相应棘间隙。重压腰骶部时可引起下肢坐骨神经痛麻症状。

（3）功能障碍 腰椎Ⅰ度滑脱者活动功能基本正常；Ⅱ度滑脱者活动受限；Ⅲ度、Ⅳ度滑脱者，腰部强直或活动受限明显，前屈受限明显。

（4）神经根症状 常由滑脱节段刺激神经根引起，或经窦-椎神经反射而产生的假性根性症状，其特点是平躺后症状减轻。真正马尾神经受压所致的神经根性症状并不常见。

（5）特殊检查 部分患者双侧直腿抬高试验及加强试验可为阳性。

3.辅助检查X线检查腰椎侧位片可明确腰椎滑脱，并对滑脱的程度做出判断；斜位片可显示有无腰椎峡部裂。CT可明确椎弓根峡部裂、椎管狭窄、小关节不对称等状况。MRI可观察到隐形峡部裂、硬膜囊及马尾神经受压状况，可排除腰椎骨质及脊髓内占位性病变。

【鉴别诊断】

1.腰椎间盘突出症 腰痛伴下肢坐骨神经放射性痛、麻明显，腰部活动功能障碍，尤以屈伸功能障碍为主，脊柱侧弯畸形，屈颈试验、直腿抬高及加强试验均为阳性，压痛点在棘突旁或腰骶部，且有叩击痛和放射痛。

2.腰椎管狭窄 以间歇性跛行为最主要症状，腰部活动过伸受限；而腰椎滑脱患者也可出现间歇性跛行，但滑脱患者前屈受限明显。CT、MRI检查可明确诊断。

【治疗】

1.治疗原则 舒筋活血，理筋整复，纠正滑脱。

2.手法 法、揉法、按法、弹拨法、擦法、扳法等。

3.取穴与部位 阿是穴、双侧志室、腰眼、肾俞、大肠俞、腰阳关等穴及滑脱相应节段。

4.操作

（1）患者取俯卧位，医者在腰椎两侧的骶棘肌用掌揉法、法交替施术，再在腰骶部做重点治疗，手法宜深沉缓和，时间约5分钟，以舒筋通络，缓解肌紧张。

（2）继上势，医者用拇指按揉、弹拨双侧志室、腰眼、肾俞、大肠俞、腰阳关等穴，以酸胀为度，时间约5分钟，以舒筋活血，通络止痛。

（3）继上势，令患者抓住床头，或一助手站于床头，双手拉住患者腋下，医者站于床尾，握住患者双踝部并沿纵轴方向进行对抗牵引，牵引时应保持水平位，不能抬起下肢，以免加大腰椎前凸，可在患者腹部垫枕，防止腰椎过伸。做间歇性牵引3分钟，牵引力度以患者能耐受为限，以纠正滑脱。

（4）仰卧冲压法，适用于L₄椎体前滑脱者。患者取仰卧位，双手叠压在上腹部，在腰骶部垫一枕头，医者将患者下肢屈髋屈膝，嘱患者吸气后屏住呼吸，医者胸部压于患者双膝，向腹部方向冲压数次再放松，间歇性重复冲压5遍，以理筋整复，纠正L₄椎体前滑脱。

（5）仰卧卷腰法，适用于L₅椎体前滑脱者。患者取仰卧位，双手抱头，双下肢屈髋屈膝贴近腹部。医者左手及前臂压于患者双膝上，右手托住患者腰骶部抬臀，压膝与抬臀同步，行卷腰法操作数次再放松，间歇性卷腰操作5遍，以理筋整复，纠正L₅椎体前滑脱。

（6）腰椎后伸扳法，适用于腰椎后滑脱者。患者取俯卧位，医者以一手托起患者双下肢并靠近身体，另一手按压后滑脱的椎体，一压一抬做腰椎后伸扳法数次，做间歇性后伸扳法5遍，以理筋整复，纠正腰椎后滑脱。

【注意事项】

1.对腰椎滑脱症，首先要对滑脱程度进行评估，明确是前滑脱还是后滑脱。推拿对腰椎Ⅰ度滑脱、Ⅱ度滑脱者临床疗效较好，对Ⅲ度滑脱者要慎重，Ⅳ度滑脱、Ⅴ度滑脱为绝对禁忌证。

2.仰卧冲压法、仰卧卷腰法、腰椎后伸扳法操作存在一定的风险，操作时定位要明确，手法使用要恰当，不可使用蛮力，更不能用暴力，遵循“稳、准、巧、快”原则，循序渐进。

3.对腰椎前滑脱者，女性不宜穿高跟鞋，建议仰卧位，在臀部用枕头垫高矫正滑脱；对腰椎后滑脱者，女性宜穿高跟鞋，建议仰卧位，在腰部用枕头垫高矫正后滑脱。

4.治疗期间，应避免或减少腰部过度后伸和旋转活动，疼痛明显时应卧硬板床休息，注意腰部保暖，避免过度疲劳。

5.功能锻炼。腰椎前滑脱者取仰卧位屈髋屈膝，尽量收腹，双手抱膝如球状，使头部尽量贴近膝部，做前后翻滚锻炼，有利于纠正滑脱。