疾病简要概述

腰间盘突出症是因腰椎间盘退变、破裂、突出，压迫或刺激相邻组织所出现的腰痛或腰腿痛症状的综合征。该病患病人数多，社会经济负担重，已成为一个重要的公共卫生问题。临床发现，腰突后，无论使用任何方法都难以使其完全复位，多达到部分回纳，但不能复位不等于不能完全康复。实验证明，推拿后绝对卧床的情况下，突出的椎间盘组织会逐渐失去水分和缺乏营养而皱缩皱缩后的体积只有突出部分的1／4左右，它的萎缩变小，可减轻或消除对神经根和硬膜囊的刺激和压迫而达到临床治愈，这也是椎间盘突出正常的病理变化。所以怎样让突出组织尽快脱水萎缩，彻底解除对神经根的刺激压迫，也是治愈本病的关键。中医认为本病发病机理多为随着年龄增长，精血不足，肝肾亏损或复遇外伤，扭闪而致经络气血阻所致。属中医“腰痛”、“腰腿痛”范畴。

技术简要概述

本技术（当地俗称大推拿）是由一组推拿复合手法组成，它由牵引、直腿抬高、脊柱旋转、后伸压腰4个手法组合而成，通过手法对突出物实施“位移”或“回纳”，达到松解神经根粘连，消除腰腿痛症状，促使腰间盘突出“回纳”。在麻醉作用下，患者的肌肉得到充分放松，有利于医生手法操作。应用推广前景本技术自从1965年创始以来，举办了多次推拿医生培训班，向全国推广，还曾被制作成电教片作为教材使用。全国许多地方派医生来我科进修，学习该技术。该方法具有临床疗效好（超过其他保守疗法），安全性高，费用少，易为病人接受（特别是基层）等特点，有良好的应用与推广前景。

操作人员资质要求

专科医师

诊断标准

一、西医标准

腰突症临床西医诊断标准参照 1988 年卫生部药政司颁布的《临床诊断标准·腰间盘突出症诊断标准》和胡有谷主编《腰突症》第三版（人民卫生出版社2005年9月）制定。

（1）脊髓后根受压或受损后，出现相应后根的放射性疼痛。

（2）腰痛伴坐骨神经痛，直腿抬高受限。

（3）椎旁压痛常伴坐骨神经放射痛。

（4）坐骨神经支配的肌力，反射和感觉改变。

（5）椎管内压力或张力增高试验可激发腰腿痛再现。

二、中医标准

中医无“腰间盘突出症”的病名，而把该证归属“腰痛”、“腰腿痛”范围。腰突症的诊断标准参照国家中医药管理局1994年制定的《中医病证诊断疗效标准》所设定。

（1）腰部外伤、慢性劳损或受寒史，大部分患者在发病前有慢性腰痛史。

（2）常发生于青壮年。

（3）腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重。

（4）脊柱侧弯，腰生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限。

（5）下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，趾背伸力减弱。

（6）X线摄片检查：脊椎侧弯，腰生理前凸消失，病变椎间盘可能变窄，相邻边缘有骨赘增生。CT检查可显示椎间盘突出的部位及程度。

适应证

本操作规范在制定中结合临床实际情况对一次正骨推拿治疗腰间盘突出症的适宜年龄、疾病分型分期进行了如下明确规定。

一、符合以上腰间盘突出症诊断标准并需住院治疗的典型病人。

二、门诊保守治疗（普通推拿、针灸、理疗）1 疗程（10 次）症状未减甚至加重者。

三、年龄在18～60岁之间。虽然<18岁和>60岁的腰突患者很多，考虑<18岁尚未成年，而一次正骨推拿需麻醉下进行，麻醉与大推拿都需签字，故定为>18岁。>60岁患者可能骨质疏松较常见，同时常伴内科疾病，考虑安全性，把一次正骨推拿治疗腰间盘突出症年龄定在18～60 岁，医疗风险较小。

四、单纯性的腰间盘突出症（单侧突出），偏中央型如果病人强烈要求保守治疗，患者又无鞍区麻痹和大小便失禁情况，也可以进行一次正骨推拿，但不能做后伸腿压腰手法。

禁忌证

一、合并有严重心脑血管、肝、肾等内科疾病的患者。

二、有硬膜外麻醉术的禁忌证。

三、中央型腰突症。

四、腰间盘突出期中的椎间盘大块脱出、游离。

五、合并骨质疏松患者。

六、合并血小板减少者，血小板<60×109/L的患者。

七、合并腰椎管狭窄患者。

八、妇女月经期或妊娠、哺乳期。

技术操作方法

一、器械

一次正骨推拿术第一步需牵引，需要腰椎牵引床1台，推拿床1张，心电监护仪（备用）、氧气瓶（备用）。

二、操作步骤

患者先行硬膜外麻醉，麻醉达成后运用以下手法。

（1）骨盆牵引法：骨盆牵引重量一般定在30～45kg，时间15分钟。

（2）直腿抬高压腿法：患者取仰卧位，助手固定健腿，术者一手握患肢膝部，一手握同侧足底，行直腿抬高到 90°，再加足背屈分别向左、中、右各10次，此法重复3次。单侧型做单侧，双侧型做双侧。

（3）脊柱旋转法：患者仰卧位，助手固定其双肩，术者双手握患者双膝部，在使患者屈膝屈髋后向左及向右摇动各3次，然后一手按患肢膝部，另一手扳患侧臀部，患肢在上，向健侧行脊柱旋转扳法1次。单侧型做单侧，双侧型做左右两侧。

（4）后伸腿压腰法：患者俯卧位，术者以肘尖顶压患者椎旁压痛点，助手两手抱患者大腿用力向上提拉1次，同时术者用肘向下压。偏中央型或椎间盘大块突出不做此手法。手法结束后去枕平卧6小时，腰部垫枕4小时，卧床1周。术后6小时后翻身，俯卧位与仰卧位交替，6小时1次。术后第3天，平卧位时可单腿屈曲活动，进行直腿抬高、蹬腿练习，每天20次。术后第6天，患者可以起床活动，腰围固定，开展“燕子飞”进行腰背肌锻炼。

关键技术环节

（1）医师相互配合：一次正骨推拿术需2～3个医师配合，特别是做脊柱旋转，后伸腿压腰等手法，施行过程中可听到关节弹响声，要求手法熟练，配合默契，否则手法失败，不但加重病人痛苦，可能还会造成患者骨折，血管、神经损伤。

（2）术后康复护理：腰间盘突出的康复护理特别重要，在7天的绝对卧床期，正确的翻身，并发症的防止，大小便的护理，起床锻炼等，每一个环节都缺一不可。

治疗时间及疗程

一次正骨推拿术通常只做1次，需住院14天。

注意事项（特别是安全性保障措施）

（1）术前准备：患者练习床上解小便，可以避免术后尿潴留。

（2）肠道准备：术前晚7:30服导泻药（20%甘露醇250ml+温开水750m1）或恒康正清2盒，术前晚8:00 后禁食，可以避免术后腹胀。

（3）术前用药：打好静脉留置针；推注 50%葡萄糖40ml（血糖高者例外），以防低血糖，鲁米那钠针0.1g肌注镇静。

（4）饮食：术后4～6小时后进易消化、清淡食物，避免豆制品、牛奶、煎炸食品等。易少量多餐，避免过饱，多饮水。忌饮酒、吸烟。

（5）掌握正确的翻身、上下床姿势。

可能的意外情况及处理方案

少数病人一次正骨推拿术后有以下情况：腹胀、尿潴留、疼痛、恶心、呕吐、胃痛等情况。

（1）腹胀、矢气未转

原因：主要是卧床时间长，胃肠蠕动减少所致，其次是硬膜外麻醉的影响。

预防措施：术前清洁肠道，术前晚服导泻药（20%甘露醇250ml+温开水 750m1）或恒康正清2盒，术前晚8：00后开始禁食，术后6小时 进餐，术后红外线（TDP）照射腹部3次／日。

治疗方法：摩腹，针灸足三里，口服豆蔻粉3g。

（2）尿潴留

原因：主要是卧床体位性所致，其次是硬膜外麻醉的影响。

预防措施：术前练习床上解小便。

采用措施：针灸、推拿、摩腹，改变体位解小便，如俯卧位，必要时留置导尿。

（3）局部疼痛加重

原因：推拿刺激过强。

采用措施：对症处理（少量消炎止痛药，外用扶他林药膏等）。

（4）恶心、呕吐、胃痛

原因：患者本身可能有胃病，导泻药刺激，禁食刺激引起胃部不适。

采用措施：对症处理（少量药物如胃炎合剂）。

（5）无效或症状加重

原因：突出物过大，推拿不良刺激。

采用措施：其他综合方法或手术治疗

不良反应/事件

一次正骨推拿术治疗腰间盘突出症是一种比较常用的方法，疗效肯定。但如整复方法不当，或过于粗暴，也可引起一些并发病，如整复术后并发臀上皮神经卡压综合征、并发股外侧皮神经卡压综合征等，原因是由于硬膜外麻醉下大推拿时，往往采用直腿抬高、骨盆旋转、脊柱后伸等重手法，尤其是脊柱后伸时，常引起髋关节过伸，可使股外侧皮神经在骨韧带管口处受压或牵拉，引起股外侧皮神经水肿充血使之体积增大，加之骨韧带管本身狭小，充血水肿之神经容易在管内局部受压，使其所支配的皮肤出现异样感。因此，大推拿时，避免手法粗暴，尤其是脊柱后伸时，不宜使髋关节过度后伸。