11腰椎穿刺术腰椎穿刺术22腰椎穿刺腰椎穿刺33重点及难点重点及难点正确的姿势是腰穿成功的关键正确的姿势是腰穿成功的关键4455一、概述：蛛网膜下腔解剖一、概述：蛛网膜下腔解剖蛛网膜下腔蛛网膜下腔：在：在脊髓脊髓的的蛛网膜蛛网膜和软脊膜之间有一宽大的间隙间有一宽大的间隙在一定部位，在一定部位，蛛网膜下腔蛛网膜下腔扩展并加深，成扩展并加深，成为蛛网膜下池。其中最大的是小脑延髓池，为蛛网膜下池。其中最大的是小脑延髓池，它通过正中孔和前侧孔与第四脑室相通：它通过正中孔和前侧孔与第四脑室相通：交叉池位于视交叉前方。交叉池位于视交叉前方。66一、概述：蛛网膜下腔解剖一、概述：蛛网膜下腔解剖穿刺经：穿刺经：皮肤皮肤--皮下皮下--棘上韧带棘上韧带--棘间韧带棘间韧带-黄韧带黄韧带--硬膜外腔硬膜外腔--蛛网膜蛛网膜-蛛网膜下腔。蛛网膜下腔。77二适应症：腰椎穿刺二适应症：腰椎穿刺诊断性穿刺诊断性穿刺治疗性穿刺治疗性穿刺测定脑脊液压力、常规、测定脑脊液压力、常规、引流血性脑脊液引流血性脑脊液生化、细胞学、免疫学生化、细胞学、免疫学炎性分泌物或造影剂炎性分泌物或造影剂和细菌学等检查，和细菌学等检查，鞘内注射药物鞘内注射药物进行空气或碘水脊髓造影等进行空气或碘水脊髓造影等放脑脊液减压放脑脊液减压88二、适应症二、适应症--诊断性穿刺诊断性穿刺1.中枢神经系统炎性病变中枢神经系统炎性病变2.蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血3.脱髓鞘性疾病脱髓鞘性疾病4.中枢神经系统血管炎中枢神经系统血管炎5.脑膜癌病及各类颅内原发或转移肿瘤脑膜癌病及各类颅内原发或转移肿瘤6.脊髓病变和多发性神经根病变脊髓病变和多发性神经根病变7.脊髓造影脊髓造影99二、适应症二、适应症--治疗性穿刺治疗性穿刺引流血性脑脊液、放液引流血性脑脊液、放液1010三、禁忌症三、禁忌症1.明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，怀疑后明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，怀疑后颅窝有占位性病变颅窝有占位性病变2.处于休克、衰竭或濒危状态处于休克、衰竭或濒危状态3.穿刺部位有感染、脊柱结核、开放性损伤穿刺部位有感染、脊柱结核、开放性损伤出血倾向：血液系统或服用抗凝剂，血出血倾向：血液系统或服用抗凝剂，血小板低于小板低于55万万5.不合作者不合作者6.麻醉药过敏者麻醉药过敏者1111环境清洁、无尘，室温不低于20注意遮挡病人。

　　环境准备1212操作者准备术前明确患者全身状况，洗手、带口罩、带帽子。1313患者准备向患者交待手术特点、目的、大体过程，取得患者的合作，以免患者紧张、恐惧。精神紧张、烦躁的患者，应于术前30min肌内注射地西泮10mg。1414五、操作流程五、操作流程(一)物品准备(一)物品准备(二)核对身份(二)核对身份(三)医患沟通(三)医患沟通(四)穿刺体位与穿刺点(四)穿刺体位与穿刺点(五)皮肤消毒(五)皮肤消毒(六)局部麻醉(六)局部麻醉(七)穿刺步骤(七)穿刺步骤1515(一)、物品准备(一)、物品准备物品准备物品准备常规消毒治疗盘常规消毒治疗盘11套：含套：含75%75%消毒酒精、消毒酒精、碘伏、棉签碘伏、棉签无菌腰椎穿刺包无菌腰椎穿刺包11套：含套：含5ml5ml注射器(注射器(11副)，77号针头(号针头(11个)，腰椎穿刺针，洞个)，腰椎穿刺针，洞巾(11块)，纱布，试管块)，纱布，试管其他物品：无菌手套、其他物品：无菌手套、2%2%利多卡因利多卡因((5ml*15ml*1支)，胶布支)，胶布1616(一)、物品准备(一)、物品准备腰穿针7、9、12号1717(二)核对身份(二)核对身份1818(三)医患沟通(三)医患沟通1919(四)穿刺体位与穿刺点(四)穿刺体位与穿刺点以骼后上棘连线与后正中线的交一般取L3-42020(四)穿刺点选择(四)穿刺点选择——小脑延髓池穿刺小脑延髓池穿刺穿刺点：穿刺点：以眼外眦至外耳道下缘连线的延长线以眼外眦至外耳道下缘连线的延长线与枕骨粗隆至第二颈椎棘突连线的相交点与枕骨粗隆至第二颈椎棘突连线的相交点穿刺方向：沿寰椎上缘对准眉间中心穿刺方向：沿寰椎上缘对准眉间中心穿刺深度：平均穿刺深度：平均4.3cm4.3cm，最深不超过，最深不超过6cm6cm穿刺针：穿刺针：2020号号并发症：损伤动脉并发症：损伤动脉————蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血损伤延髓损伤延髓————瘫痪甚至死亡瘫痪甚至死亡21212222小脑延髓池穿刺术小脑延髓池穿刺术2323(四)穿刺点的选择(四)穿刺点的选择————颈椎侧方穿刺术颈椎侧方穿刺术安全、易掌握安全、易掌握穿刺点：乳突尖下1cm1cm再向后再向后1cm1cm(相当于(相当于第第11--22颈椎间)颈椎间)穿刺方向：应与床面和颈部垂直缓慢推进穿刺方向：应与床面和颈部垂直缓慢推进进针深度：进针深度：4.5cm4.5cm2424颈椎侧方穿刺术颈椎侧方穿刺术2525(五)皮肤消毒(五)皮肤消毒2626(六)局部麻醉(六)局部麻醉2727(七)穿刺步骤(七)穿刺步骤2828(七)穿刺步骤(七)穿刺步骤术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入，进针深度约为直背部的方向缓慢刺入，进针深度约为44--6cm6cm。

　　。当针头穿过韧带与硬脑膜时，可感到阻力突然消当针头穿过韧带与硬脑膜时，可感到阻力突然消失有落空感。此时可将针芯慢慢抽出以防脑脊液失有落空感。此时可将针芯慢慢抽出以防脑脊液迅速流出，在放液前先接上测压管测量压力迅速流出，在放液前先接上测压管测量压力撤去测压管，收集脑脊液撤去测压管，收集脑脊液22--5ml5ml送检;送检;术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定;纱布，用胶布固定;2929六、操作中注意事项六、操作中注意事项防止脑脊液迅速流出引发脑疝;防止脑脊液迅速流出引发脑疝;穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，应立即停止操作，拔出腰穿针，等症状时，应立即停止操作，拔出腰穿针，平卧休息，测血压，并作相应处理;平卧休息，测血压，并作相应处理;腰椎穿刺术常见并发症有腰椎穿刺术常见并发症有低颅压综合症低颅压综合症、、脑疝形成、原有脊髓脊神经根症状的突然形成、原有脊髓脊神经根症状的突然加重等。加重等。3030术后注意事项术后注意事项去枕平卧去枕平卧44--6h6h，以免引起术后低颅压头痛;，以免引起术后低颅压头痛;33日内避免洗澡日内避免洗澡 31 31 胸腔穿刺术考核评分项目 胸腔穿刺术考核评分项目 评分项目 评分项目(100 (100分分)) 1.物品准备物品准备 10 10 2.核对患者身份，确定病变性质和部位，有核对患者身份，确定病变性质和部位，有 无禁忌症 无禁忌症 10 10 3.医患沟通医患沟通 10 10 4.指导患者摆好体位，确定穿刺点指导患者摆好体位，确定穿刺点 15 15 5.皮肤消毒皮肤消毒 55 6.局部麻醉局部麻醉 10 10 7.穿刺步骤穿刺步骤 20 20 8.操作中注意事项操作中注意事项 10 10 9.术后注意事项术后注意事项 10 10 32 32 常见并发症 常见并发症—— ——低颅压综合症 低颅压综合症 表现：患者于坐起后头痛明显加剧，严重 表现：患者于坐起后头痛明显加剧，严重 者伴有恶心呕吐或眩晕、昏厥，平卧或头 者伴有恶心呕吐或眩晕、昏厥，平卧或头 低位时头痛等减轻或缓解。

　　低位时头痛等减轻或缓解。 原因：穿刺针过粗，穿刺技术不熟练或术 原因：穿刺针过粗，穿刺技术不熟练或术 后起床过早，使脑脊液外流所致。约持续 后起床过早，使脑脊液外流所致。约持续 一至数日。 一至数日。 33 33 常见并发症 常见并发症—— ——低颅压综合症 低颅压综合症 处理 处理 应使用细针穿刺 应使用细针穿刺 术后去枕平卧(最好俯卧) 术后去枕平卧(最好俯卧)44--66小时 小时 并多饮开水(忌饮浓茶、糖水) 并多饮开水(忌饮浓茶、糖水) 补液(500500--1000ml/d 1000ml/d)) 34 34 常见并发症 常见并发症—— 脑疝形成：形成： 原因：在颅内压增高(特别是后颅凹占位 原因：在颅内压增高(特别是后颅凹占位 性病变)时，当腰穿放液过多过快时，可 性病变)时，当腰穿放液过多过快时，可 在穿刺当时或术后数小时内发生脑疝 在穿刺当时或术后数小时内发生脑疝 表现：瞳孔扩大、对光反射迟钝或消失、 表现：瞳孔扩大、对光反射迟钝或消失、 对侧肢体瘫痪和出现病理反射、不同程度 对侧肢体瘫痪和出现病理反射、不同程度 的意识障碍以及血压升高、脉搏减慢而有 的意识障碍以及血压升高、脉搏减慢而有 力、呼吸慢而深的库欣(CushingCushing)三主征。

　　3535 常见并发症 常见并发症—— 处理：处理： 为预防脑疝发生，可在穿刺前先快速静脉 为预防脑疝发生，可在穿刺前先快速静脉 输入 输入20% 20%甘露醇液 甘露醇液250ml 250ml等脱水剂后 等脱水剂后 以细针穿刺，缓慢滴出数滴脑脊液进行化 以细针穿刺，缓慢滴出数滴脑脊液进行化 验检查 验检查 如出现脑疝表现，应立即静脉注射 如出现脑疝表现，应立即静脉注射20% 20%甘甘 露醇200200--400ml 400ml和高渗利尿脱水剂等 和高渗利尿脱水剂等 36 36 常见并发症 常见并发症—— ——症状加重 症状加重 原有脊髓、脊神经根症状的突然加重 原有脊髓、脊神经根症状的突然加重 多见于 多见于脊髓压迫症 脊髓压迫症，因腰穿放液后导致椎 管内脊髓、神经根、脑脊液和病变之间的管内脊髓、神经根、脑脊液和病变之间的 压力平衡改变所致。可使根性疼痛、截瘫 压力平衡改变所致。可使根性疼痛、截瘫 及大小便障碍等症状加重，在高颈段脊髓 及大小便障碍等症状加重，在高颈段脊髓 压迫症则可发生呼吸困难与骤停，上述症 压迫症则可发生呼吸困难与骤停，上述症 状不严重者，可先向椎管注入生理盐水 状不严重者，可先向椎管注入生理盐水30 30-- 50ml 50ml：疗效不佳时应急请外科考虑手术处 ：疗效不佳时应急请外科考虑手术处 3737 常见并发症 常见并发症—— ——损伤 损伤 穿刺不当发生颅内感染和马尾部的神经根 穿刺不当发生颅内感染和马尾部的神经根 损伤等，较少见 损伤等，较少见 38 38