这种疼痛可不简单

　　由中华医学会心身医学分会心身风湿学组举办的“国际纤维肌痛日”主题活动在线上顺利召开，就纤维肌痛症(FM)这一疾病展开热烈讨论。其中，东南大学附属中大医院风湿免疫科徐晓龑副主任医师从临床病例出发，为我们详细讲解了FM的诊断与治疗。

　　腰椎间盘突出，治疗后疼痛为何难以缓解?

　　▎病例简介

　　患者女，76岁，主因“腰臀部疼痛9年”入院。

　　患者9年前出现腰臀部疼痛，伴胸肋部疼痛，当地医院考虑为“腰椎间盘突出”，口服药物治疗效果不佳，疼痛逐渐累及全腹部及外阴、肛门处，偶伴背部针刺样疼痛，夜间影响睡眠。

　　7月前症状加重，持续性酸痛、伴双下肢疼痛，在外院疼痛科考虑为“腰椎间盘突出、骨质疏松”，予以唑来膦酸抗骨质疏松、经皮椎间盘臭氧减压术、椎间盘微创消融术，疼痛好转出院。

　　6月前症状再次加重，在外院疼痛科予“曲马多、加巴喷丁”治疗，疼痛稍好转。

　　1月前症状再次加重行局麻下经皮椎间盘射频纤维环成形术。

　　现疼痛加重，因严重影响睡眠入院。

　　■ 实验室检查及疾病评分

　　血常规、生化、CRP、ESR未见异常、自身抗体、RF、HLA-B27均为阴性;

　　骨密度测定：腰椎T-2.8，髋部T-2.5;

　　疼痛VAS评分7分;

　　弥漫性疼痛指数(WPI)8分;

　　疾病严重程度(SSS)评分6分。

　　▎病例特点

　　该患者为老年女性，并有明确的腰间盘突出诊断，但进行标准的腰间盘突出治疗后疼痛仍然加重，并且表现为多部位疼痛，针刺样疼痛并影响睡眠，弥漫性疼痛指数8分，疾病严重程度评分6分。

　　▎治疗及预后

　　该患者的病例特点符合FM的诊断标准，故诊断为腰椎间盘突出症合并FM。在原有治疗的基础上加用普瑞巴林75mg bid，同时改善睡眠，治疗两周后疼痛逐渐缓解。徐晓龑副主任医师指出，对于风湿免疫性疾病，FM的共病率较高，并且FM并不强调单独诊断。该患者骨质疏松及腰间盘突出症在经过规范治疗疼痛仍不缓解，则需考虑FM的可能。

　　你了解FM吗?

　　FM是一种慢性(>3个月)、非炎症性的、非自身免疫性的中枢传入处理功能失调引起的弥漫性疼痛综合征。其核心症状包括多部位疼痛、重度疲乏、僵硬感、睡眠障碍、认知问题以及通常存在心理困扰。

　　▎临床特征

　　1、疼痛、压痛

　　全身广泛存在的疼痛是FM的主要特征，疼痛呈弥散性，很难准确定位，常遍布全身各处，以颈部、肩部、脊柱和髋部最常见。

　　疼痛性质多样，疼痛程度时轻时重，休息常不能缓解，不适当的活动和锻炼可使症状加重。

　　FM唯一可靠的体征即全身对称分布的压痛点。在压痛点部位，患者对“按压”反应异常敏感，会出现痛苦的表情或拒压、后退等防卫性反应。

　　2、躯体症状

　　肌肉疼痛、肌无力、乏力/疲劳，发热;

　　Raynaud's现象、风团、皮疹、光过敏、易出现瘀斑、瘙痒、脱发、口干、口腔溃疡、味觉改变、眼干、视物不清;

　　食欲丧失、恶心、呕吐、烧心、上腹痛、腹痛/痉挛、腹泻、便秘、肠激惹综合征、胸痛、喘鸣、憋气;

　　头痛、麻木、头晕、抽搐、耳鸣、听力障碍，失眠、抑郁、紧张、思维或记忆问题;

　　排尿次数增多、排尿困难及膀胱痉挛。

　　▎疾病诊断

　　2016年ACR对于FM的诊断标准为：

　　WPI≥7+SSS≥ 5或WPI4-6+SSS≥ 9;

　　广泛性疼痛，定义为5个区域中至少存在4处疼痛，下颌、胸和腹部疼痛不纳入广泛性疼痛定义(5个区域包括：左上肢、右上肢、左下肢、右下肢、中轴区域);

　　症状通常持续至少3月;

　　具备这3条时诊断FM。

　　需要注意的是FM的诊断与其他疾病诊断不冲突。此外，FIRST量表有利于快速筛查FM。

　　表1：First量表

　　▎发病机制

　　图2：FM的发病机制

　　功能MRI显示FM患者中枢神经系统疼痛区域感觉活化。中枢敏化是FM的核心发病机制[1]。当躯体收到外界刺激时，如伤害性刺激、创伤、压力、疾病等，疼痛信号沿脊髓上行传入到达大脑皮层，并有信号下行调节，抑制疼痛。但当上行通路异常兴奋或下行通路抑制作用减弱时，中枢对于疼痛的感知更加敏感，并且难以抑制疼痛，使疼痛持续存在并扩散，这一现象称为中枢敏化。

　　2017年一项研究显示[2]，47%的炎性关节炎包括类风湿关节炎、脊柱关节炎、银屑病关节炎，同时存在中枢敏化。FM常与风湿免疫性疾病共病且危害严重，研究显示[3]，1/6至1/2的风湿免疫性疾病合并FM，且伴发FM会使疾病活动度增加。

　　总结

　　FM是一种慢性、非炎症性的、中枢传入处理功能失调引起的弥漫性疼痛综合征。徐晓龑副主任医师从临床病例出发，对FM的诊断、机制进行了全面的介绍，他讲述的典型FM合并器质性疾病的病例，识别出腰椎间盘突出症与FM的合并，这并非易事，需要丰富的临床经验、对FM充分的了解以及敏锐的眼光。徐晓龑副主任医师的精彩讲解为我们解开了FM的神秘面纱，对提高风湿科医生对FM的诊断率指明了方向。