发育不良性腰椎滑脱的外科治疗北京大学第三医院骨科发育不良性腰椎滑脱(developmentalspondylolisthe—sis)是儿童和青少年脊柱较为常见的疾病，发病机制不很清楚。主要病理表现包括有椎体向前滑移、关节突结构异常、关节突间的峡部裂，严重者可见L5椎体和骶骨的形态异常以及腰骶部后凸畸形，并可导致患者腰腿痛、神经压迫及脊柱发育和姿势的异常。了解其产生的原因和发展规律，正确把握处理原则与治疗方法对于获得临床满意疗效是十分重要的。一、流行病学针对。发育性腰椎滑脱”而进行的流行病学研究并不多见。早先曾有学者对新生儿进行普查，发病率为零。Taillard于1976年报道了一例3.5个月的/J、儿先天性腰椎滑脱，这是能够找到的发病最小的一例的报道。Fredrickson对一组500例6岁的儿童进行了观察随访，发现4.4%的儿童有峡部缺损，其中过半数的患儿发生了腰椎滑脱，男性患几多见，病变主要集中在L5SI节段;成年后，峡部缺损的比例增加至5.4%，椎体滑脱的比例为4%，峡部裂很少融合t椎体滑脱进展最快的时期是在青少年时期。Wiltse对于特定的青少年人群研究发现，这群人在5-7岁的年龄段发生滑脱约为5%，到了18岁年龄，这群人的发病率增加到了6%～7%，在以后基本稳定于这个数字，其中多出来的约l%的患儿，主要出现于ll～15岁时的生长高峰期。

　　对于发育不良性滑脱的发病率，我国没有相应研究报告。根据美国人群的调查资料.一般人群峡部裂性腰椎滑脱总的患病率约为5%～7%，但是存在人种差异。白人男性的患病率为6.6%，白人女性为2-3%。黑人男性为2.8%.女人仅为1.1%l而在爱斯基摩人青少年可达13%，成人高达54%。从事特殊职业的人群与腰椎峡部裂性滑脱的发病率密切相关，如举重、游泳、体操运动员的腰椎峡部裂性滑脱远远高于普通人群，司机、飞行员也较正常人群有着更高的发生率。这一类椎体滑脱，在病因学上应该主要与关节突间的峡部长期承受过大应力损伤有关。发育不良性滑脱是否进展是被普遍关注的问题。Danielson等人连续观察了3ll例青少年腰椎滑脱的患者，均通过保守治疗，平均随访为3.8年，他发现滑脱程度重的与较高的滑脱角度、骶骨拱顶型改变、L5椎体楔形改变等因素有关，但没有发现明确的促进滑脱进展的因素。Sairyo等人针对一组青少年腰椎滑脱保守治疗的患者进行观察，发现在滑脱进展过程中，80%的进展发生于椎体软骨形成期，17%的进展发生于骨骺环封闭期，骨发育成熟后，腰椎的滑脱不再进展。此外，腰骶部强有力的肌肉力量和较为粗大的L5横突对于防止腰骶部滑脱的发生也具有阻止作用。

　　二、病因学关于发育不良性椎体滑脱的病因有多种解释，但是没有一种学说能够解释所有病变。有学者提出是由于神经弓内各骨化中心在发育过程中未能融合在一起导致了峡部缺损，可是没有得到形态学研究的支持。究竟是椎体发育不良导致了滑脱还是滑脱导致了关节突与L5椎体和骶骨形态异常仍然存在很大争论。Wiltse在其分型中划分出了先天性椎体滑脱类型，但是在文献中罕有新生儿中出现的所谓的先天性腰椎滑脱的报告，在一些大样本研究的结果也没有找到新生儿.出现先天性腰椎滑脱的证据，因而该分型受到质疑。流行病学研究和l｝缶床观察显示椎体滑脱的发病率伴随着直立活动的出现而增加，某些特殊运动如体操、举重、潜水、排球等运动可以导致更高峡部裂发病率，患有Scheuermann后凸畸形继发腰椎过度前凸的患者峡部缺损发生率较高。这些实事提示在直立状态下和腰椎过伸时。腰椎峡部可能遭受反复发生的微小应力创伤而导致缺损。生物力学研究也证实在腰椎仰伸或持续的过度前凸状态下，椎体峡部承受更大应力与剪切应力。但是在临床上确实存在很少一部分病例，其L5椎体和骶骨结构及关节突形态异常，通常合并脊柱裂、椎体畸形等，与常见的峡部裂性椎体滑脱有显著不同。

　　这类椎体滑脱的病因可能与先天性或发育性因素关系更为密切。三、滑脱的特点与分类腰椎滑脱的分类方法有多种，被广为应用的有Wiltse等人在1976年提出的病因病理学分类方法以及Marchetti在1991年提出的临床学分类方法。前者注重滑脱节段的局部病变，后者注重腰椎的整体形态改变。Wiltse将腰椎滑脱分为六型，其中I型腰椎滑脱与型腰椎滑脱的发病以青少年为主，认为与生长发育密切相关。由于影像学的发展以及对于腰椎滑脱病因的重新认识，Marchetti与Bartolozzi提出了新的腰椎滑脱的临床分型指导原则，将腰椎滑脱分成发育不良性与获得性两大类型，前者主要以青少年发病为主，与Wiltse分型的前两型相对应，后者成年人居多，基本等同于Wiltse的后4种分型。同时，按照患者外观与影像学的整体表现，发育性腰椎滑脱又被进一步分成了高度发育不良与低度发育不良性椎体滑脱。高度发育不良性滑脱在x线片上具有明显的腰骶部后凸畸形，拱顶样骶骨，并多数伴有姿势异常。这种以l临床表现和影像学特征为基础的分型系统更为准确，同时根据腰骶关节形态对腰椎滑脱所做轻重分型能够反映其发展趋势，对临床治疗更具指导意义，因此这种分型方法得到更多认可。

　　四、临床表现1、症状与体征大部分青少年发育不良性椎体滑脱的患者没有临床症状，少数患者表现有慢性腰疼或腿痛或两者兼而有之。其中，部分患者因为某种外伤或过度活动后引发急性腰背疼痛等原因检查而发现，极少有发生马尾神经的损害。腰腿痛多为持续性，与活动和姿势相关，臣j、位疼痛消失或减轻，但与椎体滑脱程度并无紧密的关联。相当部分峡部裂性滑脱的患者是在成年时期由于慢性腰背疼痛拍摄x线片时才发现峡部的缺损。仔细查体可以发现患者通常存在胭绳肌紧张，导致在进行直腿抬高试验时胭窝部大多不能伸直。椎体滑脱较重的患者可以表现有特殊的异常姿势，既当患者站立或行走时髋关节和膝关节呈现屈曲状态。这可能是由于病变节段椎体间的不稳定性活动对神经的慢性压迫和刺激导致了胭绳肌紧张以及由于骨盆的向后旋转限制了髋关节的后伸，此时患者只有屈膝才能够保持身体的平衡。此外，腰部检查可以发现有L5棘突明显凸起、腰椎过度前凸。部分患者可以合并有脊柱侧凸畸形，等。2、影像学检查x线片是最重要的基本检查。正位片可以显示滑脱节段椎体结构重叠紊乱和脊柱是否存在侧凸畸形，侧位片可以显示椎体滑移程度、椎体形态与畸形程度、腰椎矢状面平衡及有无后凸畸形，斜位片可以显示有无椎板峡部裂或峡部被拉长等。

　　卧位与站立位x线片和屈伸位X线片对于判定滑脱的稳定程度和脊柱矢状面的代偿是必不可少的检查。近年来的研究发现两侧股骨头连线中心点相对于骶骨终板中点的关系(骨盆入射角，PI)z.-J-于判定滑脱发展趋势有一定价值，我们的研究也证实重度腰椎滑脱患者拥有更大的PI，更小的骶骨曲度，并且多数伴有穹顶形骶骨。因而建议在摄取腰椎片时应包括完整的骶骨和髋关节，以测量PI并观察其与椎体滑脱的关系。普通CT检查可以清楚显示峡部病损、关节突结构异常及由于椎体滑脱导致的椎管狭窄，CT矢状面重建则对峡部断裂或异常、椎间孑L状况、椎体和骶骨形态异常、 滑脱节段后凸程度判定等有特殊价值;Mlu对于了解病 变节段椎间盘和周边软组织异常提供重要信息。 3、椎体滑脱程度的测量 与椎体滑脱相关的测量方法很多。Meyerding氏法是 用于划分椎体滑脱程度轻重的一种简便方法。但对于严 重发育不良性椎体滑脱的测量，难以准确测量，一般推 荐采用Danielson法或Taillard法。对于椎体滑脱合并有 显著拱顶形骶椎时的测量很困难，可以使用Hubert推荐 的方法划定骶骨终板，即沿骶骨后壁划一线，拱顶形骶 骨面与此线交点作～垂线，至骶骨前缘的距离既为假定 的骶骨上缘的矢状径，然后以此为基础进行测量。

　　还有很多与椎体滑脱相关的影像测量，主要用于研 究椎体滑脱的发生机制或判定椎体滑脱的趋势。如：骨 盆前斜角(PT)，即股骨头中点与骶骨上终板中心点连 线与垂直线之间的夹角。骶骨倾斜角(SS)指骶骨终板 与水平线之间的夹角。人体处于站立位姿势的时候，下 肢的支撑力线与躯干的重力线并不完全重合，骨盆是这 两个力线衔接的地方。下肢作用于骨盆的中心点可以看 做是股骨头中心，躯干重力作用于骨盆的中心可以看做 是骶骨平台中点。身体为了保持正常的站立位姿势，骨 盆需要进行前旋转以使上下肢的力线尽量重合。通常. 股骨头与骶骨终板的相对位置处于恒定，这个位置不同 个体之间会有差异。在某些人群当中，股骨头的位置育 距离骶骨终板更远。这样在他们站立的时候，会通过骨 盆向前旋转(增大SS，更加翘臀)来维持一个较/J、的 PT，从而引发腰骶角度增大、腰椎曲度加大等一系列姿 势变化，使腰骶关节承受更大的剪切力，容易导致腰椎 滑脱的发生。同样，一旦椎体发生滑脱后，通过自身调 节使骨盆前倾和腰椎前凸加大以维持一个较小的PT而保 持脊柱平衡状态，使身体仍然能够保证正常的站立。在 重度腰椎滑脱的患者当中，有一部分患者与轻度滑脱一样，通过自我调节能够维持较小的PT，还有一部分患者 的PT-SS补偿机制被彻底打破，身体不能维持正常平衡， 影像学上表现为PT增大，SS减小，结果出现了腰骶部 后凸，脊柱矢状面失衡。

　　Hresko与Hubert等人据此提 出了两种平衡方式的划分标准，后一种类型对应的就是 Merchatti所指出的高度发育不良性腰椎滑脱。 五、治疗 1、非手术治疗 多项对于儿童或青少年的椎体峡部裂和滑脱的流行 病学研究显示有症状的椎体滑脱只是少数;儿童和青少 年的峡部裂和低度滑脱在他们骨骼发育成熟后，从患者 群总体上讲，滑脱进展的风险也很小;如果当椎体滑脱 超过50%、腰骶角小于100。或合并肌肉营养不良性椎体 滑脱，则病变进展的可能性增大，临床观察显示大多数 低度滑脱通过非手术治疗可以取得很好的临床疗效。上 述研究结果为非手术治疗的安全性和有效性提供了可靠 的证据和支持。 非手术治疗的方法主要包括：24小时穿戴腋下至腰 骶部的支具3～6个月，同时进行背部与腹部肌肉锻炼。 Bell报告一组28例I。和II 9青少年滑脱患者采用运动 调整、肌肉锻炼和支具治疗的结果，所有患者疼痛消失， 滑脱没有明显进展。如果症状缓解，椎体滑脱没有加重， 可以再继续部分时间穿戴支具，之后逐渐恢复各种活动， 但是应避免反复腰背部过度伸展类型的运动。此外，对 于因外伤导致的峡部骨折或损伤，支具治疗也可以获得 很好的结果。

　　2、外科治疗 外科治疗的主要目的是解除椎体滑脱节段的神经压 迫并通过植骨融合消除病变节段的不稳定以防止其进一 步滑脱。尽管由于技术手段的提高使椎体滑脱复位变得 容易，但是几乎一致的认同是不应追求椎体滑脱复位， 因为这并不能提高临床疗效，反而会增加相应的并发症。 由于重度椎体滑脱合并局部显著的后凸畸形和骨盆旋转 并导致患者姿势与步态异常，因而在神经减压与节段固 定融合的同时必须要矫正节段的后凸畸形。 适应证：经过系统非手术治疗症状不能缓解的峡部 裂性椎体滑脱，明显不稳定性椎体滑脱，呈现进展性的 椎体滑脱。大于II。的椎体滑脱。以及合并有显著神经 根损害或马尾神经损害的椎体滑脱。 原位植骨融合技术：曾经是椎体滑脱特别是青少年 椎体滑脱治疗的广泛应用的经典方法，适用于各种类型 包括高度发育不良性重度椎体滑脱的治疗。采用脊柱后 正中入路或劈开椎旁肌肉的入路均可，植骨融合的范围 包括滑脱椎体的棘突、椎板、关节突、横突、骶骨和骶 骨翼，L5～S1重度滑脱的融合通常需要向上融合至L4 椎体。植骨床的准备十分重要，一定要使上述结构的骨 皮质去除，显露松质骨，同时要进行充分的自体骨植骨， 必要时应添加异体骨植骨。

　　术后需要卧床3～4月，或 采用包括人字石膏、腰骶石膏等支具固定。但有文献报 告采用单独植骨融合术后不进行制动而早期活动治疗的 病例，可以获得同样满意的植骨融合率。植骨融合同时 进行内固定可以提高融合率并早期活动。以往文献报告 对于青少年椎体滑脱治疗，单独的原位融合安全，腰痛 和神经根症状缓解满意，极少需要进行椎板切除和神经 减压。我们曾经对一位43岁L5椎体脱垂患者单纯采用 原位融合治疗，术后腰部疼痛完全缓解并正常工作与生 活，25年后感觉腰痛，但不影响工作。原位融合的缺点 是手术创伤较大，需要植骨量大。尽管文献报告原位融 合率效果不错，但是也发现不融合率较高，对于一些良 好融合的病例，特别是重度滑脱的，术后仍然存在滑脱 的进展或滑脱角加重。Grzegorzewski对21例重度滑脱 患者采用原位融合、术后应用Pantaloon管型石膏、卧床 4月治疗，全都获得良好融合。然而，术后1年有5例患 者滑脱进展，2例滑脱角加重。但是平均12.8年的随访 显示，2l中仅有4例患者有轻微的腰痛。尽管原位融合 是一项“古老”的方法，并不能矫正畸形，但是它安全、 有效、可靠，仍然可以作为椎体滑脱特别是青少年椎体 滑脱治疗的重要选择。

　　经后路穿行骶骨至L5椎体的植骨固定融合技术： Bohlman于1990年报告了一种用于治疗重度椎体滑脱的 方法：经后方广泛椎板、关节突切除减压后，切除骶骨 弓形的上端，与L5和S1神经根之间，用粗钻头经由骶 骨钻向L5椎体前缘，不穿透皮质骨，然后取自体腓骨植 入，后来有学者采用粗大螺钉替代柱状骨穿过L5和Sl椎 体进行固定。再辅以单独的后外侧融合或同时进行椎弓根 固定。本质上也是一种原位融合，不进行复位。该方法的 缺点是手术过程中对神经根和硬脊膜囊的牵拉有损伤神经 的风险。此外，植入的腓骨虽然对前柱有支撑作用，但由 于和脊柱力线不在一个方向上，容易产生植骨的塌陷或折 断。至今，该方法并未得到广泛应用。 峡部裂修补技术：主要适用于无椎体滑移或滑移轻 微的关节突间峡部裂的治疗。患者年龄较轻，无明显椎 间盘退变，经保守治疗疼痛不缓解时即可考虑采用此方 法治疗。有多种手术方法可供选择，要点在于峡部裂瘢 ———————————、/\、一，一—————一一…——一一——一…一一…