腰骶部的重要性

　　骨盆就像是地基，如果你地基歪了，整个脊椎也会歪。骨盆任何倾斜与旋转，都会对整个脊柱的形状与结构力学的走向造成很大。所以腰腿疼治疗要考虑腰骶部整体治疗。

　　腰骶骨治疗方案

　　1.腰骶部：

　　腰肌劳损(腰肌筋膜炎)、腰三横突综合征、腰椎间盘突出症、腰椎骨关节病、腰椎小关节综合征、退变性腰椎滑脱症、腰椎椎管狭窄症、腰骶关节损伤、骶髂关节炎。

　　2.臀部：

　　臀肌损伤(臀大肌、臀中肌、臀小肌、梨状肌)、臀上皮神经损伤、坐骨结节滑囊炎。

　　3.其他：

　　骶髂关节炎、强直性脊柱炎、股骨头缺血性坏死。

　　上述疾病只是根据损伤部位和损伤性质来命名。其实很多病都不是单一的，而是互相合并的，或者是互为因果的。

　　腰骶椎针刀辨位诊治思路

　　1.棘突(间)

　　棘上韧带：由棘突进针，达骨面，行纵横铲切，并可探至棘突两侧铲切横突棘肌

　　棘间韧带：紧贴棘突上下缘骨面往下铲切，阻力感消失即可，无须到骨面。

　　千万注意深度，否则容易进入椎管，刺破硬脊膜、蛛网膜，或出现脑脊液渗漏，产生颅内低压;或出现蛛网膜下腔出血，颅内压增高。甚至有可能损伤脊髓。

　　2.棘突旁：

　　棘突旁开0.5~1cm ,横突棘肌(半棘肌、多裂肌、回旋肌)：共同特点是起于下位椎体的横突，止于上位或上几位椎体的棘突。进针后，针尖稍向内碰到棘突骨面，然后紧贴棘突外侧缘骨面向下松解，可至棘突根部。注意深度，不要离开骨面。

　　3.关节突：

　　棘突最高点旁开2cm左右 ，以指尖按压、弹拨，可触到增生增厚之关节突。针刀逐层进入，先切刺浅层的肌筋膜，达骨面后铲切关节突上增厚组织，可探至关节突之内、外、上、下缘，寻找硬结铲切。

　　4.横突：

　　棘突旁开4~6cm。

　　L3横突定位：医者一手手指摸到病人侧面的髂嵴点，另一手手指摸到与该髂嵴点对应的肋骨，以此两点连线长度为准向内侧画一等腰三角形，其内侧角即为L3横突尖，上下横突间的距离大约2cm。摸到横突尖后向内移1cm为进针点，

　　针尖稍向内斜逐层进针，先松解横突后面的筋膜和肌肉，碰到横突骨面后，滑至横突尖及外侧缘、上、下缘，松解剥离横突尖与周边组织的粘连。

　　5.侧隐窝(椎间孔内口)：

　　上下棘突间旁开1-1.5cm，进针后刀口稍向外侧摸索逐层刺入，达关节突内侧骨面，然后向内侧移动刀口，并紧贴关节突内侧缘骨面铲切，松解侧隐窝粘连的硬化组织，并可探至下位椎板的上缘切刺黄韧带。注意紧贴骨面，深度以出现落空感为度。

　　一点三向切刺法

　　进针点：腰椎间盘突出的上下棘突间旁开0.5cm

　　内侧：切刺棘上、棘间韧带

　　外侧：针刀与皮肤成45度角，刀口向外侧先达关节突内侧缘，再紧贴骨面向内侧移动刀口切刺侧隐窝。

　　前下：针刀直下往前并往下位椎板方向轻探摸索达椎板，切刺椎板上缘黄韧带，再摸索进入椎管触及马尾神经。

　　注意：针刀以直径0.8mm以下为宜。手法一定要轻巧，轻探摸索，逐层切刺

　　6.横突根部(椎间孔外口)：

　　棘突最高点旁开2-3cm摸到关节突的最高点再向外侧1cm为进针点，刀口稍斜向内侧进针达横突根骨面，紧贴骨面向内侧摸索至横突根部的上缘或下缘刺入，切刺椎间孔外口粘连硬化组织，深度以出现落空感为度。

　　神经根与椎间孔关系图

　　腰神经根从椎体的椎弓根下方(即椎间孔的上1/3部位)出椎间孔后，前支向前、向下方斜行越过椎间盘纤维环，所以，椎间孔的上部有重要神经和血管，而其下部是一无重要组织的安全部位，所以从横突根部的上缘松解椎间孔外口是相对安全的。

　　7.骶髂关节：

　　摸到髂骨后缘骨突稍向内侧1-1.5cm为进针点，针尖斜向外侧与骶骨背面成45度角刺入，深度可达骶髂关节间隙，切刺骶髂韧带及深层硬化组织。

　　8.骶中棘：

　　与棘突松解同，但在骶1骶中棘上缘松解时，注意紧贴骨面，不要进入椎管。

　　9.骶骨背面：

　　有四对骶后孔，骶神经后支出口。刀口线与人体纵轴平行刺入，逐层松解，可达骨面。

　　臀部针刀辨位诊治思路

　　1.臀上皮神经入臀点：

　　臀上皮神经发自L1～3神经的后外侧支，在臀上皮神经行程中，越过髂嵴进入臀部时，被腰背筋膜与髂嵴形成的骨纤维管固定，由于腰背筋膜的损伤容易使此管变形、缩窄从而卡压、刺激臀上皮神经而损伤。

　　定位：髂嵴最高点向内下3-5 cm左右的范围内，压痛明显，并可扪及条索。

　　刀口线与臀上皮神经走行方向一致垂直皮肤刺入，不一定到骨面，达筋膜层后刀下有韧性阻力感，纵行切割，横行推摆。

　　梨状肌上、下孔：梨状肌位于臀部深层，起于第2、3、4骶椎的前面，经过坐骨大孔进入臀部，止于股骨大转子尖。该肌把坐骨大孔分成梨状肌上孔及梨状肌下孔。

　　梨状肌上孔介于坐骨大切迹和梨状肌之间，有臀上神经和血管通过;梨状肌下孔在梨状肌之下，坐骨棘和骶棘韧带之上，有臀下神经、坐骨神经和血管等通过。坐骨神经大多经梨状肌下孔穿出骨盆至臀部，部分有解剖变异者则从梨状肌内穿过。

　　梨状肌的体表投影：髂后上棘至尾骨尖作一连线，由此线中点向股骨大转子尖作一连线，此直线即为梨状肌下缘。髂后上棘下1-3cm为上缘

　　简便定位法：五指自然张开，小指定位于髂后上棘，拇指定位于尾骨尖，掌根向股骨大转子尖方向移动、四指逐渐收拢至股骨大转子 尖，此时，中指和无名指移动的范围，即为梨状肌的体表投影，即中指线为梨状肌下缘，无名指线为梨状肌上缘，中内1/3交界处即为梨状肌上、下孔。

　　2.坐骨大切迹：

　　坐骨大切迹的弧形骨面与梨状肌上缘构成梨状肌上孔，所以容易对由梨状肌上孔出来的神经血管形成骨性卡压。n刀口线始终与人体纵轴平行，针尖往上摸索逐层切刺，触及到坐骨大切迹骨面铲切硬化组织，并可将刀口探至坐骨大切迹内、上、外侧缘骨面松解。

　　3.坐骨棘：

　　坐骨棘内侧为骶棘韧带，与骶骨外侧、坐骨大切迹共同围成坐骨大孔;其上中下分别有上孖肌、闭孔内肌、下孖肌附着。坐骨神经由坐骨棘的上、外侧，紧贴上述三肌的后面经过。

　　刀口线始终与神经、血管纵轴平行，针刀进入皮下后不要忙于深入，先轻轻下压试探医者刀下和患者的感觉，如刀下有阻力感，且患者无下肢放电感和剧烈疼痛，即可行小幅度的切刺手法，如此逐层深入达坐骨棘骨面，行纵向铲切。

　　注意不可行大幅度的切摆，遇患者下肢有放电感或剧烈疼痛，应迅速上提和稍移刀口。

　　4.坐骨结节与股骨大、小转子：

　　解剖关联、结构复杂，有重要神经血管经过，容易损伤

　　5.肌肉韧带：

　　后方：臀大肌起于髂骨翼外面和骶、尾骨的后面。肌束斜向下外，跨过坐骨结节止于臀肌粗隆及髂胫束。

　　上方：上孖肌、闭孔内肌、下孖肌分别起于或经过坐骨棘的上中下止于大转子窝

　　外侧：股方肌、股二头肌起于坐骨结节外侧，前者止于转子间嵴，后者止于腘窝外侧。

　　下方：半腱肌、半膜肌起于坐骨结节的外下缘，止于腘窝内侧。

　　内侧：骶棘韧带、骶结节韧带，起于骶骨旁，分别止于坐骨棘和坐骨结节。

　　在肌腱与坐骨结节之间有滑液囊

　　神经：坐骨神经、股后皮神经：从梨状肌下孔发出，行经坐骨棘上外侧方、坐骨结节外侧下行，发出分支支配臀下部和股后肌群;

　　定位：患者腹下垫枕，或侧卧屈髋，在坐骨结节上、中、下、内、外缘、骶骨旁、股骨大、小转子及转子间等部位反复触摸、按压，寻找阳性反应点，尤其要注意坐骨结节外侧与股骨大小转子间的区域。

　　操作：刀口线始终与坐骨神经走行方向一致，快速刺入皮下，先根据刀下感觉松解浅层的肌筋膜，然后逐层切刺到骨面，铲切硬结，剥离粘连。在坐骨结节上、外侧缘、骶骨旁、等部位松解时手法一定要轻巧，注意事项同坐骨棘。

　　侧后方髋关节针刀诊治思路

　　体位：侧卧位，患髋在上，屈髋屈膝。

　　触诊定点：以股骨大转子为中心，做弧形触诊，寻找阳性反应点(压痛、条索、硬结)，尤其注重距股骨大转子2-3cm左右的范围内触诊，每次选点3-8个

　　操作：刀口线与股骨长轴平行，与皮肤垂直刺入

　　①先松解覆盖于髋部的筋膜、肌肉

　　②再深入关节囊松解，尤其注意铲剥关节囊与股骨颈、股骨大转子根部以及髋臼骨面的粘连

　　③出针后迅速按压针孔5分钟以上。

　　前路髋关节针刀诊治思路

　　体位：仰卧，髋外展

　　触诊定点：腹股沟韧带以下，股动脉至股骨大转子的区域(髋前区)寻找痛性结节，选点2-3个(定点应先摸清股动脉并避开)触摸紧张的长收肌，在耻骨结节长收肌起点及稍下方的肌腹各定1点.

　　操作：刀口线始终与股骨纵轴平行

　　髂前下棘：先切刺浅层的腹股沟韧带，再深入到骨面铲切股直肌。

　　髋前区：先切刺浅层的肌肉，逐层深入达股骨头或髋臼骨面铲剥。靠近股动脉部位施术时，针刀应稍向外倾斜。

　　长收肌：无论是起点处还是肌腹，只要切刺紧张的肌肉、筋膜，不强求到骨面。尤其男性患者要注意，针刀勿太靠内侧，以免损伤精索。