评估和诊断

　　腰骶神经根病由临床诊断，通常依据相符的症状和查体结果即可。

　　椎间盘突出和椎关节强硬性退行性改变所致的椎间孔狭窄是导致腰骶神经根病最常见的病因 ，大多数情况下临床症状呈自限性。因此，对于怀疑为神经根病但神经功能完好，且肿瘤、感染或炎症性病因风险较低的患者，不必立即进行诊断性试验。然而，对于症状持续、保守治疗不能充分控制且适合侵入性治疗的患者，建议进行检查以证实诊断和病因。

　　我们推荐对有以下任何情况的患者，在初始评估时尽快进行神经影像学检查[1]：

　　●急性神经根病且有进行性神经功能障碍

　　●神经根病且有尿潴留、鞍区感觉缺失或双侧神经症状或体征

　　●疑似肿瘤

　　●疑似硬膜外脓肿

　　如果影像学检查无特殊发现或结果不确定，在出现症状后3周或更晚时进行NCS和EMG可能有助于明确腰骶神经根病和腰骶多神经根病的非结构性病因。

　　如果怀疑腰骶神经根病是由炎症或感染导致，且不能通过其他检查确定病因，腰椎穿刺和脑脊液分析可确定诊断。然而，在硬膜外脓肿或其他硬膜外感染性病变情况下，腰椎穿刺理论上存在风险。一种风险是，若感染性肿块造成椎管完全阻塞，腰椎穿刺可引起阻塞处上下方出现脑脊液压差，导致神经成分受牵拉(即疝出)。另一种风险是，感染可能被腰椎穿刺针无意中带入鞘内。除这些问题外，腰椎穿刺对硬膜外脓肿的诊断率也很低，详见其他专题。

　　评估腰骶神经根病时，最有用的检查包括MRI、CT、NCS和EMG。对腰骶椎行MRI扫描可识别出大部分可能获益于外科干预的病变。CT或MRI脊髓造影可以评估神经根鞘的解剖情况。CT和MRI对于压迫性神经根病的敏感性相似。当神经性肌无力持续至少3周时，NCS和EMG对神经根病有较高的诊断准确性。

　　腰椎平片评估腰骶神经根病的价值有限。腰椎平片可以看清骨性结构，但不能检测椎间盘突出。因此，除非需要评估感染、骨折、恶性肿瘤、脊椎滑脱、退行性变、椎间隙狭窄或手术前情况，否则不推荐在腰骶神经根病的诊断性检查中进行平片。而且，平片结果正常也不能排除有可疑病史患者的恶性肿瘤或感染。

　　病史 — 特定腰骶皮区的疼痛和感觉症状，如感觉异常、感觉倒错、感觉过敏或感觉缺失，提示神经根病变。63%-72%的患者有感觉异常，约35%的患者有放射痛，约27%的患者出现麻木。

　　同样，对局限于特定腰骶肌节的肌无力，应怀疑神经根病，但患者很少自发提及这种特异性表现。无法从椅子上站起来提示髂腰肌或股四头肌无力，而膝关节弯曲无力与股四头肌无力相符，脚趾拖曳提示胫骨前肌无力。

　　阐明诱发因素和缓解因素也有帮助。Valsalva动作时神经根性疼痛加剧或卧位时症状改善，提示病因为压迫性。相反，卧位时神经根疼痛加剧，提示原因可能是炎症性或肿瘤性。但是，尚无研究显示此类症状对于这些病因具有敏感性或特异性。

　　弯腰、提举或创伤时急性发作的症状可能预示神经根病。大型研究发现30%-50%的患者存在诱发事件，通常是非提举活动(如，弯腰、滑溜但未跌倒、使用吸尘器抽吸、娱乐性运动)、提举重物、跌倒和机动车辆事故。但这些因素对神经根病的诊断均无特异性。

　　体格检查 — 评估腰骶神经根病需要进行仔细的神经系统检查。疼痛、感觉丧失、肌无力和反射消失的定位可提示具体神经根病变节段。

　　其他检查(如，直腿抬高、反向直腿抬高)可能有用，但其特异性、敏感性和可重复性都有不同程度的局限。脊椎压痛提示感染，但特异性不足，对临床没有帮助。还应评估脊柱是否有皮肤异常，如成簇的毛发、痣或裂孔可能提示神经管发育异常。

　　应在股四头肌(L2/L3/L4)和跟腱(S1)处评估肌肉牵张反射。内侧腘绳肌反射可用于评估可疑的L5神经根病，但该检查要有经验才能正确操作。有时体格魁梧的人很难引出该反射。有经验的临床医师可能会尝试通过轻敲紧邻腘窝的半腱肌和半膜肌(内侧腘绳肌)肌腱来引出该反射。两侧不对称通常具有一定意义。

　　感觉检查比神经系统检查的其他部分更主观，又因皮区重叠和可变性而更混淆难辨。但是，其可为定位提供重要信息。因此，我们建议检查相关腰骶皮区的轻触觉、痛觉和温度觉。振动觉和本体觉对于神经根病的评估通常没有帮助。

　　手法检查 — 特定手法检查有助于确定症状性质是否为神经根性。包括直腿抬高、对侧直腿抬高和反向直腿抬高(也称为股神经牵拉试验)。

　　●患者取仰卧位进行直腿抬高试验。嘱患者伸直症状侧腿并保持足背屈，检查者抬起该侧腿，注意患者不能主动“协助”抬腿。直腿抬高可导致低位腰椎和高位骶椎的硬脊膜张力升高。

　　•Lasègue征是伴随直腿手法操作(即屈髋伸膝)出现或加重的神经根性疼痛(不是仅腰痛或腘绳肌痛)。而屈膝屈髋时，无神经根性疼痛或症状没有改变。Lasègue征阳性通常是在髋关节屈曲30°-60°时发生，但更小和更大程度的屈曲时也可出现阳性结果。

　　•Bowstring征是指结果为阳性的直腿抬高试验过程中屈膝可缓解神经根性疼痛。

　　对于椎间盘突出所致神经根病的诊断，直腿抬高试验比对侧直腿抬高试验敏感性更高，但特异性更低。其对L5和S1节段神经根病的评估最有帮助。一项纳入100例患者的前瞻性研究中，Lasègue征的阳性率为83%。一项针对急性腰痛患者的研究发现，疼痛放射至腿部、足部感觉缺失和直腿抬高试验阳性的组合表现可预测椎间盘突出伴神经根压迫。

　　●对侧(交叉)直腿抬高试验是指由检查者抬高患者的健侧腿(被动抬高)。若抬起健侧腿时患侧腿再次出现神经根性疼痛，则结果为阳性。该检查对于椎间盘突出所致的神经根病相对有特异性，但敏感性较差。

　　●反向直腿抬高(股神经牵拉)试验是使患者俯卧在检查桌上，被动地伸直髋和腿部并抬离桌面。该检查对于评估L2、L3和L4神经根最有用。然而，其价值因其敏感性和特异性信息不足而受限。

　　●Patrick试验是让一侧髋关节外旋，同侧膝关节屈曲90°并置于对侧膝上。如果引起髋部或臀部疼痛，则结果为阳性。阳性提示髋或骶髂疾病。然而，其对神经根病没有特异性。

　　神经影像学检查 — 腰椎成像中，MRI、CT和CT脊髓造影(鞘内给予造影剂后行CT扫描)诊断椎间盘突出的敏感性相当。常规初始评估中，MRI (影像 1 和 影像 2 和 影像 3)能比CT提供更多的信息，因其还可识别脊柱内的其他疾病，包括炎症、恶性肿瘤和血管疾病。此外，MRI不会造成电离辐射，侵入性低于CT脊髓造影。

　　然而，无症状个体查见神经影像学异常的几率很高，其中包括一些MRI上看起来有明确神经根受压的患者。例如，一项纳入98例无背痛患者的研究发现，27%的患者MRI显示椎间盘突出。此外，无症状患者MRI显示腰椎异常并不能预测将来腰痛的发生或持续时间。

　　虽然CT脊髓造影很少需要使用，但可以显示脊神经根及其通过神经孔的轨迹。对于不耐受MRI或有MRI禁忌证的患者(如植入心脏起搏器或除颤器等电子设备)，当常规CT无法明确临床表现的解剖学相关因素时，CT脊髓造影会有帮助。此外，对于经外科手术置入了可引起磁伪影的金属硬件的患者，CT脊髓造影是首选检查手段。

　　CT扫描可比X线平片或MRI更好地评估骨性结构，因此有助于评估骨性疾病。然而，单独行CT无法显示神经根，因此无法直接成像显示神经根病变。

　　电诊断 — 腰骶神经根病的主要电诊断检查包括NCS和EMG。根据两者联合提供的信息，可以深入了解脊神经根的完整性及其与所支配肌肉的联系。这些检查最常考虑用于存在持续性神经根病失能症状而神经影像学检查结果与临床表现不符的患者，在神经肌肉无力的情况下最有用 。

　　在一篇纳入2006年中期之前发表的证据的系统评价中，美国神经肌肉和电诊断医学协会(American Association of Neuromuscular and Electrodiagnostic Medicine, AANEM)评估了电诊断检查对腰骶神经根病患者中的效用。AANEM指出，现有数据受限于缺乏公认的诊断腰骶神经根病的“金标准”定义，因此无法对所纳入研究报道的敏感性和特异性进行比较。考虑到这一点，AANEM认为，以下检查很可能有助于临床诊断：

　　●周围肌节肢体EMG

　　●H反射检查，针对S1神经根病

　　AANEM发现，现有证据表明腓神经和胫后神经F波的敏感性较低。

　　神经传导检查和肌电图 — 当神经性肌无力持续至少3周时，NCS和EMG对神经根病有很高的诊断效用，因此最常考虑用于不明原因症状持续存在的患者。对神经根病表现仅有疼痛或感觉缺失的患者的诊断率较低。对于非特异性脊柱疼痛患者，EMG有助于区分疼痛相关性肌力下降和真正的神经源性肌无力。

　　在神经根病所致的肌无力患者中，NCS联合EMG可以定位具体的受损脊神经根，区分陈旧和新发的轴突丧失性神经损伤，并为判断有无神经根水平脱髓鞘性传导阻滞提供间接支持。电诊断检查还可以识别某些类似神经根病的疾病，如腿部单神经病或腰骶神经丛病。若神经影像学检查没有发现结构异常，NCS和EMG可以评估是否存在非结构性脊神经根病和类似于神经根病的周围神经病。

　　一些研究探讨了腰骶神经根病诊断中电诊断检查的相对价值，观察结果如下：

　　●EMG和影像学检查的诊断敏感性相当，敏感性为50%-85%，具体取决于患者人群。一项纳入47例临床病史提示颈或腰骶神经根病的患者的回顾性对比研究中，60%患者的EMG与MRI检查结果一致。在有符合神经根病的明确异常查体表现的患者，EMG与MRI的一致性最高。

　　●EMG提供的生理信息与MRI提供的解剖信息可互相补充。

　　因此，这些检查在诊断敏感性上有一定重叠，但提供不同类型的信息。当需要精确判断神经影像学表现是否为特定神经功能障碍的相关病因时，EMG有助于肯定或排除这种关系。特别是没有运动障碍或运动障碍不明确时，EMG可提供去神经支配的客观证据。此外，EMG检查结果可能有助于确定去神经支配的时间(例如，很久之前vs正在发生)。这对既往接受手术且遗留疼痛的患者尤其有用。

　　在急性神经根病(即发病最初3周)，EMG和NCS提供有限但可能重要的信息。针极EMG比NCS更敏感且能提供更佳的定位信息;但要到症状发生后3周或更长时间，才可能显示急性轴突丧失的显著特征。这是由于急性运动轴突丧失后，要过2-3周才会发生纤颤电位。急性神经根病导致显著肌无力时，NCS可以在损伤后第8日前检测出复合肌肉动作电位幅度降低。

　　NCS的实施方法如下：电刺激神经干上覆皮肤，随后在距离刺激点一定距离的地方记录神经干或其支配肌肉产生的电反应。EMG通过插入肌肉的针状电极记录肌腹内产生的电位。这两种方法详见其他专题。

　　体感诱发电位检查 — 体感诱发电位检查(somatosensory evoked potential, SEP)是通过反复刺激踝部胫神经并记录传导的感觉电位(其沿腿部上传，进入马尾神经，经过脊髓和大脑的中枢感觉通路，然后到达感觉皮质)。然而，关于SEP能否定位特定神经根压迫的现有证据不一致。如上所述，一项系统评价发现证据尚不足以明确L5或S1皮区的皮区/节段性SEP的效用。因此，SEP诊断腰骶神经根病的临床价值尚不确定，不纳入神经根病常规评估。

　　脑脊液分析 — 如果怀疑神经根病是由肿瘤性或感染性病因导致，且神经影像学检查或其他方法不能明确病因，则需行腰椎穿刺以获取脑脊液进行评估 。不过，怀疑有硬膜外脓肿时，通常不进行腰椎穿刺。已确诊原发性肿瘤的情况下，通常只在增强MRI没有诊断意义时才需行脑脊液评估。然而，没有确诊的原发性肿瘤且神经影像学无诊断意义的情况下应进行脑脊液取样检查，尤其是患者情况没有改善、有进展性神经功能障碍和/或多条神经根受累时。

　　脑脊液细胞学对柔脑膜转移癌患者有诊断意义，但10%的病例可能为阴性。对这类患者，如果临床怀疑癌症，应复查脑脊液。其他脑脊液异常包括单核细胞增多、葡萄糖降低和蛋白增高。

　　神经根病可由感染性因素引起，包括莱姆病、巨细胞病毒感染和带状疱疹。脑脊液取样检查能诊断莱姆病和巨细胞病毒感染;无特征性皮疹的带状疱疹患者可能需行该检查。

　　椎间盘造影 — 椎间盘造影术是一项效用不明确、有争议的技术，即在透视下将造影剂注入到推测引起患者腰痛的椎间盘髓核内。如果显示环状结构破坏且患者平常的腰痛症状再现，则认为结果阳性。其对腰骶神经根病的评估没有帮助。