【概述】

　　颈椎病(cervical spondylosis)是指颈椎间盘、颈椎椎体及其各骨关节、软骨、韧带、肌肉、筋膜等组织原发性或继发性退行性变，致使其相邻的神经根、血管(主要是椎动脉)、交感神经、脊髓等组织受到压迫、刺激、失稳等损害，从而引起相应的临床症状与体征。临床以颈肩臂疼痛麻木、颈项僵直、活动受限以及眩晕、瘫痪等为主要表现。

　　【病因及病理生理】

　　1.颈椎病的发生与发展主要取决于在先天性发育性椎管狭窄基础上的退行性变，畸形和劳损可以加快这一过程，而炎症和外伤则可成为诱因。常见的发病因素包括：

　　(1)年龄因素：随着年龄的增长，颈椎同样会产生各种退行性变化，而椎间盘的退行性变化是颈椎病发生发展中最基本和最关键的基础。此外，小关节和各种韧带的退变也对颈椎病的发生起着重要的作用。

　　(2)慢性劳损：睡眠的不良体位、工作的姿势不当、不适当的体育锻炼等超过正常生理活动范围的最大限度的活动带来的损伤。

　　(3)外伤：在颈椎退变、失衡的基础上，交通意外、运动性损伤、工作与生活中的意外、不正确的推拿、牵引等造成头颈部外伤可更易诱发颈椎病的发生与复发。

　　(4)咽喉部炎症：咽喉部或颈部急性或慢性炎症导致周围组织的炎性水肿，易诱发颈椎病症状出现，或使病情加重。

　　(5)颈椎结构发育不良：先天性小椎管、颅底凹陷、扁平颅底、椎体融合等患者更易于诱发颈椎病的发生。

　　(6)代谢因素：由于各种原因所造成人体代谢异常者，尤其钙、磷代谢和激素代谢失调者，更易发生颈椎病。

　　(7)精神因素：从临床实践中发现，情绪不好往往会使颈椎病加重，而颈椎病加重或发作时，患者的情绪往往更不好，更容易激动和发脾气，颈椎病的症状也更为严重。

　　2.椎间盘为无血供的组织，随着年龄的增长，软骨板营养代谢发生变化，致使髓核、纤维环发生退变，一方面可出现慢性椎间盘突出，压迫脊髓、神经根、血管，髓核的脱水使椎间隙高度降低，椎体间松动，刺激椎体后缘骨赘形成、小关节突增生及黄韧带肥厚等刺激周围组织出现症状。因此，颈椎病当具备2个条件：一是颈椎间盘为主的退行性改变，二是退变增生组织对神经根、血管等的压迫和刺激，出现临床症状。此外，外伤、劳损、炎症病变可诱发本症状。

　　(1)椎间盘退化：颈椎间盘组织随着年龄增长，逐渐出现退行性改变，即髓核脱水使其逐渐失去弹性而萎缩使椎间盘变薄、椎间孔变窄等。随着椎间隙的狭窄，可继发导致小关节、韧带、滑膜关节骨质增生等病理改变，导致脊髓、神经根、椎动脉、交感神经等邻近组织受压、牵连等刺激而引起相应的临床症状。

　　(2)小关节及韧带改变：当椎间隙狭窄时，小关节所承受的力量因而增加，日久也可引起损害，使椎间孔相应变小。黄韧带在中年以后多有肥厚改变，显著肥厚时可使椎管变小，脊髓后方受压迫，前纵韧带、后纵韧带因急性外伤或慢性劳损，出现微小撕裂，继发纤维化或钙化，尤其颈椎解剖部位上相对活动度较大，负重较多的下颈椎更易出现以上损伤。这种损伤可涉及椎间盘、韧带、后关节等处，引起局部充血、水肿、渗出或纤维环破裂、髓核突出从而使颈椎的稳定性下降，发展为本病。

　　(3)骨质增生：椎间隙狭窄、韧带损伤引起血肿钙化、小关节过度磨损等，均可引起骨质增生。骨质增生以颈5、6好发。骨刺即可引起症状，也有稳定的作用，这与骨质增生的部位有关。颈部的不协调活动，使赘生物对周围组织过度刺激而产生局部的损伤性炎症、充血、水肿、渗出、黏着等变化，可以使肌肉血管痉挛加重，造成局部循环障碍，增大了刺激压迫，产生颈椎病的一系列临床症状。

　　【临床表现】

　　颈椎病病变主要累及颈椎椎间盘和周围的纤维结构，伴有明显的颈神经根和脊髓变性。本病主要的临床症状有头、颈、臂、手及前胸、后背等部位的疼痛，并可有进行性肢体感觉及运动障碍，重者可致肢体软弱无力，甚至大小便失禁、瘫痪，累及椎动脉及交感神经则可出现头晕、心悸、心跳等相应的临床表现。

　　按颈椎病病变部位、范围、受压组织及症状的不同，可分为颈型、神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感神经型及混合型等。

　　(一)颈型

　　又称韧带关节囊型颈椎病，急性发作时常被俗称“落枕”，多因睡眠时枕头高度不合适或睡姿不当等引起。临床上极为常见，发病率占颈椎病的13.3%，以青壮年多发。

　　1.症状 表现为颈项疼痛强直，整个背部疼痛、僵硬感，头部屈曲、转动受限，呈斜颈姿势。回头时，颈项和躯干必须同时旋转。少数患者可出现反射性肩臂手部疼痛、胀麻等症状，但咳嗽或喷嚏时无上肢放射性加剧。

　　2.体征 在急性期颈椎活动受限;颈椎旁肌、T1～7椎旁或斜方肌、胸锁乳突肌痉挛伴有压痛，冈上肌、冈下肌也可压痛;椎间孔挤压试验、神经根牵拉试验正常;X线片示颈椎生理曲度变直或消失、颈椎椎体轻度退变，功能位片(过屈、过伸位片)可见颈椎节段性不稳定。MRI示椎间盘不同程度突出或硬膜囊受压。

　　(二)神经根型

　　此型发病率最高，占60%～70%，好发于颈椎5～6和颈椎6～7间隙。一般起病缓慢，多为单侧、单根发病，但也有双侧、多根发病者。多见于30～50岁者，多数患者无明显外伤史。

　　1.症状 颈痛和颈部发僵是最早出现的症状。有些患者还有肩部及肩胛骨内侧缘疼痛。上肢放射性疼痛或麻木，患侧上肢感觉沉重、握力减退，有时出现持物坠落。晚期可出现肌肉萎缩。这种疼痛和麻木沿着受累神经根的走行和支配区放射，具有特征性，故称为根性疼痛。疼痛或麻木可以呈发作性，也可以呈持续性。有时症状的出现和缓解与患者颈部的位置和姿势有明显关系。颈部活动、咳嗽、喷嚏、用力及深呼吸等，可造成症状的加重，也可出现一侧颈部或后枕部阵发性闪电式剧痛。

　　2.体征 查体可见颈部僵直、活动受限。患侧颈部肌肉紧张，棘突、棘突旁、肩胛内侧缘以及受累神经根所支配的肌肉压痛。表12-2可作为神经根受累节段定位的参考。

　　X线片可出现颈椎生理曲度异常、椎间孔狭窄、钩椎关节增生等。

　　(三)脊髓型

　　该型较少见，是颈椎病中最为严重的一种，主要由于脊髓受到压迫或刺激而出现感觉、运动和反射障碍，特别是出现双下肢的肌力减退是诊断脊髓型颈椎病的重要依据。本型通常起病缓慢，如压迫脊髓血管急性起病，可突然发病，以40～60岁患者多见，多数患者无颈部外伤史。

　　1.症状

　　(1)下肢无力：表现为双腿发紧、抬步沉重感，渐而出现跛行、易跪倒、足尖不能离地、步态笨拙等。

　　(2)肢体麻木：主要由于脊髓丘脑束受累所致。出现一侧或双侧上肢麻木疼痛，双手无力、不灵活，写字、系扣、持筷等精细动作难以完成，持物易落。躯干部出现感觉异常，患者常感觉在胸部、腹部或上下肢有束带感，同时下肢可有烧灼感、冰凉感。

　　(3)膀胱和直肠功能障碍：如排尿无力、尿频、尿急、尿失禁、尿潴留等排尿障碍，大便秘结，性功能减退等。

　　2.体征 颈部多无体征。上肢或躯干部出现节段性分布的浅感觉障碍区，深感觉多正常，肌力下降，双手握力下降。四肢肌张力增高，或下肢肌张力高，可有折刀感;反射障碍，肱二头肌反射、肱三头肌反射和挠骨膜反射、下肢的膝腱反射和跟腱反射早期活跃。髌阵挛和踝阵挛阳性。病理反射阳性，以霍夫曼征阳性率最高，其次是髌、踝阵挛及巴宾斯基征。浅反射如腹壁反射、提睾反射减弱或消失。屈颈试验阳性。

　　3.X线片 可见椎管有效矢径减小、椎体后缘明显骨赘形成、后纵韧带骨化等征象，MRI可见脊髓内长T1、T2信号。

　　(四)椎动脉型

　　本型主要表现为椎-基底动脉供血不全的症状，不伴有椎动脉系统以外的症状。

　　1.症状

　　(1)发作性眩晕，复视伴有眼震，有时伴有恶心、呕吐、耳鸣或听力下降，这些症状与颈部位置改变有关。

　　(2)下肢突然无力猝倒，但是意识清楚，多在头颈处于某一位置时发生。

　　(3)头痛，常因头颈部突然旋转而诱发，以颞区为剧，多呈跳痛或刺痛，一般为单侧。

　　(4)偶有肢体麻木、感觉异常。可出现一过性瘫痪，发作性昏迷。

　　2.体征 患者头部转向健侧时头晕或耳鸣加重，严重者可出现猝倒。

　　3.X线片 可见钩椎关节增生、椎间孔狭小(斜位片)或颈椎节段性不稳。

　　(五)交感型

　　该型症状繁多，多数表现为交感神经兴奋症状，少数为交感神经抑制症状。由于椎动脉表面富含交感神经纤维，当交感神经功能紊乱时常常累及椎动脉，导致椎动脉的舒缩功能异常，可有椎-基底动脉系统供血不足表现。

　　1.症状

　　(1)头部症状：如头晕或眩晕、头痛等，偶有因头晕而跌倒者。

　　(2)五官症状：眼胀、干涩、视力变化、视野内冒金星等眼部症状，耳鸣、听力下降等耳部症状，鼻塞、咽部异物感、口干等口咽症状。

　　(3)胃肠道症状：恶心、呕吐、腹胀、腹泻、消化不良、嗳气等。

　　(4)心血管症状：心悸、胸闷、心率变化、心律失常、血压变化等;

　　(5)面部或某一肢体多汗、无汗、畏寒、发热，有时感觉疼痛、麻木但不按神经节段或走行分布。

　　以上症状往往与颈部活动有明显关系，坐位或站立时加重，卧位时减轻或消失。颈部活动多、长时间低头时明显，休息后好转。

　　2.体征 颈部活动多正常，有棘突位移征、颈椎棘突间或椎旁小关节周围的软组织压痛，膝反射活跃等。有时还可伴有心律、心率和血压等的变化。

　　(六)混合型

　　在实际临床中，此型颈椎病也比较常见，常以某一类型为主，其他类型不同程度地合并出现，病变范围不同，其临床表现各异。

　　【诊断与鉴别诊断】(一)诊断

　　1.病史和症状 中年以上，有慢性发作性颈僵伴有肩臂麻痛，或有头晕、耳鸣、视雾、猝倒症，或有下肢麻沉无力及震颤、瘫痪，或有肢端发凉、发绀等。

　　2.体征 有颈丛、臂丛神经根受挤压表现，或有椎动脉、脊前动脉受挤压表现，或有颈脊髓受挤压表现，或有颈交感神经受挤压表现。

　　3.X线检查 可有颈椎生理前凸消失或后突、椎间隙狭窄、椎体缘或钩突骨赘形成、项韧带钙化等表现。

　　4.CT可见椎间盘突出。

　　5.MRI可见椎间盘突出，硬膜受压，椎管狭窄，脊髓长T2信号。

　　(二)鉴别诊断

　　1.心绞痛 与颈性心绞痛先肩部、肩胛区在转至心区不同，心绞痛发病先自心前胸骨后向左肩、臂放射，颈臂活动咳嗽对疼痛无影响，每次发作时较长，每次5～30分钟，不伴颈椎病的其他症状，发作时有恐惧感，多有心电图的改变，应用硝酸甘油类药物可减轻或缓解疼痛。

　　2.胸廓出口综合征 临床表现为颈部活动往往正常且无不适感，但其有上臂麻木不适并向手部放射，检查锁骨上窝有压痛，头后仰试验与上肢过度外展试验时挠动脉搏动减弱，疼痛时封闭无效，锁骨上动脉、锁骨上静脉受压症状不变。

　　3.脊髓空洞症 好发于青年人，以痛、温觉与触觉分离为特征，尤以痛、温觉减退或消失为突出，脊髓造影通畅，MRI检查可见颈膨大部有空洞形成。

　　4.脊髓肿瘤 一般起病慢，脊髓压迫症状呈进行性加重。开始从一侧上肢神经疼痛，继而因脊髓受压扩大到对侧脊髓压迫，而发展到四肢感觉及运动障碍，甚则尿潴留，出现截瘫;上肢多为节段性弛缓性瘫，下肢多为痉挛性瘫。X线片可见椎间孔扩大，椎体或椎弓的破坏。CT、MRI、脊髓造影检查可确诊。

　　5.肌萎缩性侧索硬化症 临床表现有脑干症状，有广泛的肌纤维颤动及肌萎缩，表现为进行性肌萎缩，尤以手部肌肉萎缩显著。发展至肘肩并继续向近端发展，最后可侵及舌咽部。躯体有运动障碍而无感觉障碍。CT、MRI、脊髓造影无压迫症状。

　　6.锁骨下动脉盗血综合征 临床表现为椎基底动脉和上肢供血不足的症状和体征，如头晕、头痛、复视、上肢乏力、患侧挠动脉搏动减弱或消失等。椎动脉造影可发现锁骨下动脉第一部狭窄或闭塞。

　　7.梅尼埃病 为内耳的病变，临床以眩晕、耳鸣、耳聋为主要症状，并有发作性及复发性的特征，发作与颈部活动无关。

　　【治疗】

　　颈椎病的治疗方法可分为非手术治疗及手术治疗两类，制订治疗方案时要根据不同的临床类型而定，虽然颈椎病慢性起病，但往往因某些原因而急性发作，所以要根据病情作急诊处理。

　　(一)一般治疗

　　做好患者心理疏导，克服患者急躁情绪。急性发作期或初次发作的患者，要适当注意休息，病情严重者要卧床休息2～3周，但不宜过长。间歇期和慢性期患者，应适当参加工作，不需长期休息。

　　(二)非手术治疗

　　颈椎病的非手术治疗包括牵引、封闭、西药、物理治疗等，可根据患者不同情况选用其中一种或二至三种，同时施行或交替使用。适应证包括：轻度颈椎间盘突出症及颈型颈椎病;早期脊髓型颈椎病;颈椎病的诊断尚未肯定而需一边治疗一边观察者;全身情况差，不能耐受手术者;手术恢复期的患者;神经根型颈椎病。

　　1.牵引治疗

　　(1)作用：调节和恢复已破坏的颈椎平衡，增大椎间隙和椎间孔，牵开嵌顿的小关节滑囊，缓解神经根、椎动脉和脊髓受压，促使拉长、迂曲的椎动脉变直，增加有效血流量。

　　(2)方法：依牵引体位、牵引重量大小、牵引时间和连续性不同因素，可有许多的颈部牵引的方法，各医院也往往根据自己的条件和不同的治疗经验加以选择，但一般国内多采用坐位、小重量、短时间或持续性、枕颌带的方法，重量从4kg开始，随疗程逐渐加至10kg，每天1次，每次时间为15～30分钟，每1个疗程在20次左右。

　　2.理疗

　　(1)作用：消除或缓解颈部肌肉痉挛，改善软组织血液循环;消除因病变引起的神经根或其他软组织的炎性水肿和充血，改善脊髓、神经根和局部血液循环，缓解症状;增进肌肉张力，改善小关节功能;延缓或减轻椎体及关节囊或韧带的钙化或骨化过程。

　　(2)方法：一般的消炎止痛疗法包括超声波疗法、电疗、离子导入、石蜡疗法、磁疗、光疗等。

　　1)超声波疗法：一般选择将探头直接与体表皮肤接触的方法。患者取坐位或俯卧位，颈部暴露，将超声波探头置于颈椎后方两侧或疼痛部位，治疗强度为0.5～1W/cm2，时间为10～15分钟，每日1次或隔日1次，6～8次为1疗程。

　　2)离子导入疗法：利用直流电作用于人体将中西药(盐酸普鲁卡因、陈醋、氯化钙等)通过颈项肩部皮肤透入病变局部以治疗颈椎病。电流强度0.05～0.2mA/cm2，每次15～20分钟，每日1次或隔日1次，10～20次为1疗程。

　　3)电疗法：根据低、中、高频特点及患者病情选择相应的低频(镇痛、促进血液循环、消炎消肿等)、中频(镇痛、促进血液循环、消炎消肿、软化瘢痕、松解粘连、防止肌萎缩等)、高频电疗(炎症早期促使神经组织加速再生和神经系统兴奋性增高)。每次15～20分钟，每日1次或隔日1次，10～20次为1疗程。

　　4)磁疗法：此疗法有镇痛、镇静、消肿、松解粘连的作用，适用于椎动脉型、交感型、神经根型颈椎病。每次15～20分钟，每日1次或隔日1次，10～20次为1疗程。

　　5)温热疗法：有扩张血管、加速血流、增多排汗、改善组织代谢、水肿吸收和创伤的恢复。包括石蜡疗法、泥类疗法、砂疗等。根据不同治疗方法，调节温度到50～65℃，每次20～30分钟，每日1次或隔日1次，10～20次为1疗程。

　　3.颈椎制动 包括颈围、颈托和支架三类，可松弛局部肌肉，减轻局部水肿及炎症反应，维持颈椎的正常体位，避免进一步损伤。

　　4.推拿按摩和针灸 选取风池、曲池、合谷等穴位进行推拿按摩或针灸，具有止痛、解痉、松节肌肉粘连、促进血液循环等作用。

　　5.封闭疗法 具有镇痛、消炎和保护神经系统的作用。目前临床上治疗颈椎病常用封闭疗法除将丹参、当归、盐酸普鲁卡因、维生素B1/B12、利多卡因等注射于上述颈部穴位和痛点外，还有椎体前外侧、椎间盘内和星状神经节的局部封闭疗法。

　　6.医疗体育疗法 可增强调节肌力，增加颈椎的稳定性，改善血液供应等作用。可为一般轻型病例、手术后的恢复期及其他情况下颈椎病的辅助疗法。此方法主要是颈项部及肩背部的锻炼，病变颈椎及其周围组织锻炼尤为重要，而肩背部腰部锻炼则以增强椎旁肌肌力为主。颈部不宜做剧烈运动，以一般的伸、屈、侧屈、左右活动为主，病情较重者则采用椎旁肌肉电动或人工推拿按摩。

　　7.药物疗法

　　(1)消炎镇痛类药物：对炎症有镇痛作用，尤对外周性钝痛有效。临床常用的有：芬必得、布洛芬、双氯芬酸、吲哚美辛等。

　　(2)肌松药：有解痉镇痛、减轻肌强直和痉挛等作用。常用氯唑沙宗每次200mg，每天3次;或妙纳50mg，每天3次。

　　(3)扩血管药：可应用于椎动脉型和脊髓型颈椎病。常用桂利嗪每次25mg，每天3次口服;氟桂利嗪每次5mg，每晚1次;尼莫地平每次10mg，每日3次;培他啶每次8mg，每日3次等。

　　(4)维生素类药：维生素B1每次30mg，每天3次口服;维生素B6每次10mg，每天3次口服;维生素B12每次0.5mg，每天3次口服;维生素C每次100～300mg，每天3次口服;维生素E每次50mg，每天3次口服。

　　(5)激素类药：对炎症有明显的抑制作用，防止粘连和瘢痕形成，减轻由此引起的严重的功能障碍症状。一般用泼尼松每日5～15mg，单次或分次服用;此外，泼尼松龙常与利多卡因用于颈硬脊膜外腔注射。

　　(6)利尿脱水药：可解除急性神经根炎症水肿，对颈椎病急性发作、椎间盘突出有缓解症状的作用。常用20%甘露醇、呋塞米、氢氯噻嗪等。

　　(7)中药：辨证论治，如以根性疼痛为主者，用乳没四物汤;以麻木为主伴疼痛者，用独活寄生汤;以头昏、眩晕为主的椎动脉型，用补阳还五汤。

　　(三)手术治疗

　　1.适应证

　　(1)有明显的脊髓、神经根症状和体征，经非手术治疗无效者;

　　(2)原有颈椎病，在外伤或其他原因作用下症状突然加重者;

　　(3)颈椎间盘突出症经非手术治疗无效者;

　　(4)出现颈椎某一节段明显不稳，颈部疼痛明显，经正规非手术治疗无效者。

　　2.禁忌证

　　(1)年迈体衰，重要脏器患有严重疾病，不能耐受手术者;

　　(2)病程过长，颈椎病已发展至晚期，已瘫痪卧床多年，四肢关节僵硬，肌肉明显萎缩，手术对改善生活质量已没有帮助者;

　　(3)严重神经衰弱者;

　　(4)颈部皮肤有感染、破溃者，需治愈局部疾患后再考虑手术。

　　颈椎手术方式分为前路手术和后路手术两大类，前者主要有髓核摘除术、椎体间植骨融合术、颈椎横突孔前臂切除松解术、椎动脉减压术、颈椎人工椎间盘、人工椎体和椎间关节的应用及颈椎侧前方减压术等;后路手术主要有局部减压术、椎板切除减压术、椎管成形术等。一般颈椎病患者多从前路施术，但颈椎病并发发育性椎管狭窄、并发黄韧带或后纵韧带骨化、并发有继发性、粘连性蛛网膜炎者，颈椎病节段多、范围广者，则应酌情考虑先行后路手术或是在前路手术后酌情后路手术。

　　【预防】

　　颈椎病为慢性退行性疾病，通过以下原则可预防颈椎病的发生及发展：

　　1.加强颈肩部肌肉的锻炼 工作或休闲时，做头及双上肢的前屈、后伸及旋转运动。

　　2.注意颈肩部保暖 避免冷风直吹颈部，气候变化时注意颈肩部保暖。

　　3.及早、彻底治疗颈肩、背软组织劳损，防止其发展为颈椎病，劳动或走路时要防止闪、挫伤。

　　4.注意端正头、颈、肩、背的姿势，不要偏头耸肩、谈话、看书时要正面注视，要保证脊柱的正直。

　　5.避免潮湿环境，选择床铺以一个放在床板上有弹性的席梦思床垫为宜。