慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病(CIDP)是一类由免疫介导的脱髓鞘性周围神经病，病情进展达8周以上，可有缓解复发过程;电生理表现为周围神经传导速度减慢、远端潜伏期延长、运动神经传导阻滞、异常波形离散以及F波异常等脱髓鞘改变，大部分患者免疫治疗有效。为进一步规范及知道CIDP治疗，该领域内的中国专家对2019年指南进行了更新。内容包括CIDP的临床特点、神经电生理、脑脊液、周围神经影像、腓肠神经病理和抗体检测，以及诊断标准和治疗要点。快来一起学习一下吧。

　　临床表现

　　(一)病程特点

　　通常表现为隐袭起病，症状进展至少达8周以上，可有复发缓解过程。

　　(二)症状和体征

　　主要表现为符合周围神经分布的肢体无力和感觉异常，脑神经受累较少，极少累及自主神经或呼吸功能。按照周围神经病变的分布特点和受累纤维种类，将CIDP分为经典型和变异型。

　　1.经典型CIDP：最常见，表现为对称性上下肢近端和远端无力，并伴有肢体远端不同程度感觉异常，下肢重于上肢。所有肢体腱反射均减弱或消失。

　　2.变异型CIDP：共包括5种。

　　(1)远端型CIDP：表现为肢体远端为主的运动感觉型周围神经病，下肢重于上肢，肢体近端肌力通常正常或仅有轻微受累，所有肢体的腱反射均减弱或消失。

　　(2)多灶型CIDP：符合多发单神经病特点，感觉异常和无力分布不对称，通常上肢为主，至少有2个肢体受累，部分患者可有脑神经受累，不受累肢体腱反射正常。

　　(3)局灶型CIDP：感觉和运动受累局限于单个肢体，症状类似于臂丛或腰骶神经丛神经病，不受累肢体腱反射正常。

　　(4)纯运动型CIDP：符合多发性周围神经病分布，只有运动受累的表现，下肢受累重于上肢，无感觉异常，所有肢体的腱反射均减弱或消失。

　　(5)纯感觉型CIDP：符合多发性感觉性周围神经病，下肢重于上肢，仅有感觉受累的症状和体征，所有肢体的腱反射均减弱或消失。

　　(三)注意事项

　　1.CIDP的病程是指自起病至达到病情最严重的时间，不等同于发病至就诊的时间。

　　2.部分急性发病的CIDP患者可类似吉兰‑巴雷综合征(GBS)，但超过8周病情仍进展。

　　3.随着病情进展，部分CIDP变异型可能发展为经典型CIDP。

　　推荐意见：CIDP病程慢性进展8周以上，可有复发缓解过程;CIDP临床表现以多发性运动感觉性周围神经病最为常见，同时应注意其变异型表现。

　　神经电生理

　　CIDP是一种脱髓鞘性周围神经病，神经电生理检测是诊断CIDP最重要的辅助方法，是确定CIDP诊断的必需条件，主要用于提供脱髓鞘病变的证据。

　　(一)周围神经传导测定

　　应至少进行一侧正中神经、尺神经、腓总神经和胫神经运动及感觉传导检测，如果达不到脱髓鞘诊断标准，则测定对侧相应神经。感觉神经传导还可以测定腓肠神经。在神经近端刺激进行运动传导测定(如腋部和Erb点)可以提高诊断脱髓鞘病变的敏感度。

　　(二)CIDP脱髓鞘病变的判断

　　1.运动神经传导测定：判断周围神经脱髓鞘时，除了纯感觉型CIDP外，主要依据运动神经传导测定，当在2根或以上神经检测到脱髓鞘病变时，可高度支持CIDP的诊断，当仅有1根神经存在脱髓鞘病变时，则需要寻找其他支持诊断的证据。当某一根神经符合下述参数之一时，可考虑该神经存在脱髓鞘病变：(1)远端潜伏期较正常值上限延长≥50%;(2)运动神经传导速度较正常值下限下降≥30%;(3)运动神经传导阻滞：周围神经常规节段近端与远端比较，复合肌肉动作电位(CMAP)负相波波幅或面积下降≥50%，时限增宽≤30%;(4)异常波形离散：周围神经常规节段近端与远端比较CMAP负相波时限增宽>30%(胫神经>100%);(5)F波潜伏期较正常值上限延长≥20%(当CMAP负相波波幅较正常值下限下降20%以上时，则要求F波潜伏期延长≥50%)，可伴有F波出现率下降。

　　2.感觉神经传导测定：为纯感觉型CIDP提供髓鞘病变的证据，在其他类型CIDP用于证实存在感觉神经受累。感觉传导速度较正常值下限减慢≥30%，通常会伴有感觉神经动作电位波幅下降。在CIDP可以出现正中神经或桡神经感觉传导异常，而腓肠神经感觉传导正常的现象。

　　3.针电极肌电图：主要用于轴索病变的判断。除纯感觉型CIDP外，通常继发轴索损害，可出现异常自发电位、运动单位电位时限增宽和波幅增高，募集减少。

　　(三)注意事项

　　1.当远端肌肉CMAP波幅低于1mV，或小于正常值下限的20%时，测定运动神经传导速度、传导阻滞和异常波形离散的准确性下降。

　　2.在判断脱髓鞘病变时，需注意排除嵌压性周围神经病所致传导减慢或传导阻滞，如腕管、肘管、腓骨小头等处的病变。

　　3.注意排除神经变异支配导致的假性传导阻滞。

　　4.在Erb点进行刺激时，如果达不到超强刺激，会出现近端CMAP波幅下降，容易误判为传导阻滞;在下肢神经近端进行刺激时，也有可能遇到这种现象。

　　5.当F波引不出波形，而远端CMAP波幅大于正常值下限20%时，提示可能存在近端髓鞘病变。但F波的出现率下降并无特异性，在轴索或脊髓前角细胞病变导致CMAP波幅明显下降、长期肢体无自主动作、使用镇静类药物的情况下，均可导致F波出现率下降。

　　6.CIDP病程早期，在不同神经或同一神经不同节段，运动神经传导速度减慢可有较大差异，随着病情进展，病程延长，传导速度减慢可变得相对均一。

　　7.当临床疑诊纯感觉型CIDP时，如果仅有感觉神经动作电位波幅下降，而无传导速度减慢的证据，诊断需慎重。

　　8.在少数CIDP患者病程早期，可检测不到传导速度减慢等脱髓鞘的证据，但免疫治疗有效，随诊时可出现CIDP的电生理改变特点。

　　推荐意见：诊断CIDP时应至少有2根神经存在脱髓鞘的证据。如果只检测到1根神经脱髓鞘的证据，应继续寻找其他支持CIDP诊断的依据。

　　脑脊液

　　(一)CIDP脑脊液的表现

　　CIDP患者脑脊液蛋白通常增高而细胞数正常(蛋白细胞分离现象);部分患者蛋白可正常。脑脊液检测出现蛋白细胞分离现象，可以作为支持CIDP诊断的条件之一，当电生理仅在1根神经发现髓鞘病变的证据，达不到CIDP确诊标准时，更具有价值。如果临床和电生理检测均符合CIDP，脑脊液检测的价值则会下降。脑脊液检测的另一个重要作用在于辅助CIDP的鉴别诊断，特别是急性或亚急性起病者，或怀疑感染或恶性肿瘤浸润者，如果发现白细胞明显增高，则不支持CIDP的诊断。

　　(二)注意事项

　　1.蛋白细胞分离现象并非CIDP特异性改变，可见于多种疾病，如腰椎管狭窄、糖尿病神经病、类淀粉变性神经病、遗传性脱髓鞘神经病等。当电生理检查缺乏明确的脱髓鞘证据时，仅仅有脑脊液蛋白的增高，诊断CIDP需慎重。

　　2.在50岁以上患者，脑脊液蛋白正常值较年轻的患者增高，目前尚缺乏诊断CIDP的蛋白升高的界值。腰椎穿刺操作过程中的穿刺伤也可导致脑脊液蛋白一过性升高。

　　3.脑脊液寡克隆区带、24hIgG合成率、髓鞘碱性蛋白、白细胞介素、神经丝轻链检测，对CIDP的诊断并无明确价值。

　　推荐意见：脑脊液蛋白细胞分离现象可作为诊断CIDP的支持依据之一，但并非特异。脑脊液蛋白在正常范围不能作为除外CIDP的条件。

　　周围神经影像学

　　(一)CIDP影像学表现

　　1.周围神经超声：可表现为周围神经横截面积增大，神经束信号异常。周围神经增粗有多种形式，可以表现为节段性明显增粗，或普遍性轻微增粗，少数患者神经横截面积可在正常范围。同一患者不同神经的表现有明显差异，可见正常神经与增粗神经并存。

　　2.磁共振：可见神经根增粗，或T2WI序列高信号，神经根或神经干的定量检测或半定量评分比定性判断更有价值。

　　(二)注意事项

　　1.周围神经超声和磁共振所见神经增粗改变并无特异性，还可见于其他免疫介导周围神经病、M蛋白相关周围神经病、遗传性周围神经病、周围神经肿瘤、邻近囊肿或其他组织压迫、结节病等。

　　2.在采用影像学判断周围神经形态正常与否时，下肢的神经横截面积正常值变异度较大，诊断敏感度和特异度较低，临床使用时要慎重。我国人群的正常值与国外推荐的判断标准有一定差异。

　　3.CIDP影像学检查的证据主要源于成年患者。目前尚缺乏儿童患者周围神经超声和磁共振辅助诊断CIDP的证据。

　　4.当电生理检测证实至少2根神经存在脱髓鞘证据时，不必进行周围神经超声或磁共振检查;当电生理检测仅发现1根神经存在脱髓鞘证据时，如果正中神经、尺神经或臀丛神经至少2个部位神经影像检查有神经增粗，可支持CIDP的诊断。

　　推荐意见：周围神经超声或磁共振证实存在周围神经增粗，可作为支持CIDP诊断的条件之一。周围神经超声或磁共振检查所提供的形态学信息并无特异性，可作为电生理检测的补充。

　　腓肠神经病理学检查

　　(一)腓肠神经病理表现

　　1.CIDP有髓神经纤维节段性脱髓鞘，施万细胞增生并形成洋葱球样结构，可见轴索变性，巨噬细胞在神经束内灶性分布，巨噬细胞破坏有髓神经纤维的髓鞘结构等。

　　2.由于CIDP病变呈非均匀性分布，部分CIDP患者腓肠神经病理可无特异性发现。

　　(二)注意事项

　　1.在CIDP的诊断过程中，不建议常规进行腓肠神经活组织检查(活检)。纯运动型CIDP不需要进行腓肠神经活检。

　　2.当临床疑诊CIDP，但电生理、脑脊液和影像学检查均仍不能确定诊断时，如果腓肠神经活检出现符合CIDP的表现，可作为支持依据之一。

　　3.当CIDP诊断不肯定或诊断困难时，腓肠神经活检有助于鉴别是否存在遗传性运动感觉神经病、淀粉样变性、血管炎、结节病、神经鞘瘤/神经纤维瘤等。

　　推荐意见：腓肠神经活检并非诊断CIDP所必需。在CIDP诊断依据不足时，如果腓肠神经活检发现符合CIDP的表现，可作为支持CIDP诊断的依据之一。

　　其他辅助检查

　　(一)常规检测项目

　　包括血常规、尿常规、便潜血、肝肾功能、血糖、红细胞沉降率、C反应蛋白、胸部X线、骨密度等。治疗前应常规进行检测，用于监测药物治疗的不良反应，有无活动性结核、消化道溃疡出血等免疫治疗禁忌证。

　　(二)个体化检测项目

　　CIDP缺乏特异性的生物学标志用于确定诊断。可根据患者临床特点，选择不同的项目用以鉴别其他疾病，并为免疫治疗方案的选择提供依据。

　　1.单克隆球蛋白(M蛋白)：对于临床疑诊CIDP的成年患者，应常规进行M蛋白检测，包括血和尿免疫固定电泳以及游离轻链的检测。如果发现IgM型M蛋白，可进一步检测抗髓鞘糖蛋白相关抗体。

　　2.抗朗飞结和结旁抗体：常见的抗郎飞结和结旁抗体包括抗神经束蛋白(NF)155、抗接触蛋白1、抗接触蛋白相关蛋白1以及抗NF140/186抗体等。在进行抗郎飞结和结旁抗体检测时，建议使用基于细胞底物的实验(CBA)法测定。

　　3.其他实验室指标：根据临床特点，可选择不同的检测项目辅助鉴别，如抗核抗体、抗中性粒细胞胞质抗体、抗神经节苷脂抗体、肌酶、血维生素B12和B6、副肿瘤抗体、Lyme抗体、人类免疫缺陷病毒、骨髓穿刺等，疑诊遗传性周围神经病者可行基因检测。

　　(三)注意事项

　　1.由于M蛋白血症在50岁以上健康人群可达3%左右，因此在发现M蛋白血症时，要注意识别其与周围神经病究竟是伴随关系还是因果关系。

　　2.对于临床疑诊CIDP的患者，要考虑到自身免疫性郎飞结病的可能，但应避免对所有周围神经病均进行这组抗体的普筛。对于存在以下特点的疑诊CIDP患者，建议进行抗郎飞结和结旁抗体的检测：(1)静脉注射免疫球蛋白(IVIG)和糖皮质激素治疗效果不佳;(2)急性或亚急性起病、曾诊断为GBS或急性起病的CIDP;(3)有低频震颤、明显共济失调或明显远端为主无力;(4)伴有呼吸衰竭或脑神经受累;(5)伴有肾病综合征;(6)脑脊液蛋白明显升高。

　　推荐意见：对CIDP表现为多发性周围神经病的类型，建议常规进行血和尿免疫固定电泳、游离轻链测定。对部分不典型的CIDP患者建议检测抗郎飞结和结旁抗体。根据患者临床表型个体化选择不同的化验检查协助鉴别诊断。

　　诊断标准

　　(一)CIDP的诊断标准(包括4个部分;表1)

　　1.临床标准：

　　(1)符合经典型CIDP或变异型CIDP的临床表现;

　　(2)自发病至达到高峰的时间至少8周以上，病情慢性进展或缓解复发。

　　2.电生理标准：

　　(1)经典型、远端型、多灶型和局灶型CIDP：至少2根运动神经存在脱髓鞘病变，至少2根感觉神经传导异常;

　　(2)纯运动型CIDP：至少2根运动神经存在脱髓鞘病变，感觉神经传导正常;

　　(3)纯感觉型CIDP：至少2根感觉神经传导存在脱髓鞘病变，运动神经传导正常。

　　3.支持证据：如果电生理仅在1根神经检测到脱髓鞘表现，则还需要寻找支持性证据，包括：

　　(1)免疫治疗有效;

　　(2)脑脊液存在蛋白细胞分离现象;

　　(3)周围神经超声或磁共振证实肢体神经或神经丛至少有2个部位存在横截面积增大;

　　(4)腓肠神经病理符合CIDP特点。

　　4.排除标准：排除其他原因导致的类似周围神经病。

　　(二)注意事项

　　1.当临床表现符合CIDP，但电生理未能提示脱髓鞘证据时，无法诊断CIDP;如果免疫治疗(IVIG、血浆置换或糖皮质激素)有效，可诊断免疫介导的周围神经病，定期随诊电生理变化，少部分患者可出现髓鞘病变的证据，最终诊断CIDP。

　　2.对于免疫治疗是否有效的判断，应根据临床残疾和功能评分量表。

　　3.糖皮质激素或IVIG治疗无效，并不能排除CIDP，可进一步检查排除类似CIDP的疾病，之后再考虑其他免疫抑制治疗。

　　4.免疫治疗有效的慢性周围神经病也并非都是CIDP，多种免疫相关的其他疾病也可以出现临床改善。

　　5.纯感觉型CIDP电生理诊断通常较为困难，感觉神经动作电位很容易受到传导速度不均一等因素的影响，引不出肯定波形，从而影响髓鞘病变的判断。

　　推荐意见：CIDP的诊断需要：符合经典型或变异型CIDP表现，且病程进展8周以上;电生理证实至少2根神经存在脱髓鞘病变;当电生理只检测到1根神经脱髓鞘病变时，要求免疫治疗、脑脊液检查、周围神经影像学检查、病理学检查中，至少有2项符合CIDP;进行必要的辅助检查，排除其他原因导致的髓鞘病变相关周围神经病。

　　鉴别诊断

　　多种周围神经病的电生理检测可以表现为髓鞘病变，在电生理符合脱髓鞘诊断标准时，仍需结合临床特点进行鉴别诊断。

　　1.自身免疫性郎飞结病：其临床、电生理、周围神经影像和脑脊液改变与CIDP相似，但血清中可检测到抗郎飞结或结旁抗体，腓肠神经活检无明显的炎症或巨噬细胞介导的脱髓鞘病变，而是在郎飞结或结旁区域髓鞘和轴索交界连接处，出现髓鞘袢与轴索分离。该组疾病通常对IVIG治疗反应较差，糖皮质激素和利妥昔单抗治疗有效。目前倾向于将其从CIDP中分离出来，作为相对独立的一组疾病。不同抗体相关疾病的临床表现有所不同：(1)抗NF155抗体相关疾病：青壮年多见，表现为亚急性或慢性进展，四肢无力远端受累重，感觉受累明显，可有感觉性共济失调，常伴有震颤;部分患者可合并中枢髓鞘病变。(2)抗接触蛋白1抗体相关疾病：老年男性多见，起病急，进展偏快，临床上感觉运动受累均较重，早期即可见严重的轴索损害;可合并膜性肾病。(3)抗接触蛋白相关蛋白1相关疾病：临床无力和深感觉减退以远端为主，约一半患者急性或亚急性起病，部分可伴有神经痛;常有共济失调，可有脑神经受累。部分患者表现为肾病综合征伴局灶性节段性肾小球硬化。(4)抗NF140/186抗体相关疾病：报道较少，多为中老年亚急性起病，运动受累较重，常有感觉性共济失调，但无震颤。

　　2.M蛋白血症相关周围神经病：POEMS综合征早期，临床、电生理和脑脊液表现均可类似CIDP，M蛋白检测有助于二者的识别。当出现皮肤变黑、肢体明显水肿时，可提示POEMS综合征，POEMS综合征的电生理改变传导速度减慢较为均一，近端为主，通常无传导阻滞和异常波形离散，周围神经超声可见神经增粗程度轻微，通常无局灶性神经增粗。但发现IgM型单克隆球蛋白阳性时，部分患者有抗髓鞘相关糖蛋白抗体阳性，其发病机制、病理和治疗反应等多个方面均与CIDP不同。在多发性骨髓瘤患者也有M蛋白阳性，但其周围神经病变多为轴索损害为主。

　　3.遗传性周围神经病：如夏科‑马里‑图斯病(CMT)1型、CMTX、CMT4等，临床均表现为慢性运动感觉性周围神经病，临床进展非常缓慢，脑脊液可有蛋白细胞分离现象，神经传导测定可见传导速度减慢、远端潜伏期延长等髓鞘病变的特点，但一般无传导阻滞和明显异常波形离散，患者常有家族史、弓形足等提示遗传性疾病的线索。另外在脑白质营养不良相关疾病、遗传代谢性疾病，也有少数以周围神经病变为主要表现者，电生理表现为髓鞘病变的特点，需要注意鉴别。

　　4.其他：CIDP不同亚型临床表现差异较大，其鉴别诊断涉及多种疾病，尽管有些周围神经病电生理表现为轴索损害，临床上也常常会被误诊为CIDP。不同亚型CIDP鉴别诊断谱有所不同，在诊断时，需要结合临床表现、电生理特点，进行个体化鉴别诊断(表1)。

　　推荐意见：当电生理证实为髓鞘病变相关周围神经病后，有多种疾病需要与CIDP进行鉴别。

　　CIDP不同临床表型的鉴别诊断谱不同，鉴别诊断时应个体化。

　　治疗

　　(一)免疫治疗

　　1.一线治疗

　　约80%的患者对一线治疗有效。

　　(1)糖皮质激素：口服方案最常用，泼尼松1mg·kg-1·d-1或每日60mg开始，维持4周，之后缓慢逐渐减量，根据临床好转情况，每2~4周减5~10mg。治疗效果的判断通常需1~3个月。如果治疗有效，可在6个月左右减量至每日20mg或以下维持;病情稳定者，早期每半年或1年评估是否可进一步减量或停药，长期维持者可1~2年评估1次。病情较重者，可选择甲泼尼龙冲击治疗，500~1000mg/d静脉滴注，连续3~5d之后改为口服维持。

　　(2)IVIG：400mg·kg-1·d-1，静脉滴注，连续5d。疗效通常可维持3~4周，之后需要定期维持。目前尚缺乏统一的维持方案，可根据患者用药后无力的变化，个体化定期使用，每1~2个月输注1次，每次3~5d。维持治疗时，可考虑皮下注射剂型，其疗效和静脉注射相似，长期治疗时更为方便。价格昂贵是影响其长期使用的主要因素。

　　(3)血浆置换：每次血浆交换量为30~50ml/kg，1~2周内进行3~5次。根据情况可间隔1~2个月定期使用。不良反应为血液动力学改变，可能造成血压变化、心律失常以及败血症等。禁忌证包括严重感染、心律失常、心功能不全、凝血系统疾病等。kg-1

　　2.二线治疗

　　常用药物包括硫唑嘌呤2~3mg·kg-1·d-1、吗替麦考酚酯2~3g/d、环孢素A3~6mg·kg-1·d-1，服用方法均是每日分2~3次口服。当这3种药物使用3~6个月仍无效时，可考虑更改为环磷酰胺(200~400mg静脉注射、每周1~2次，或2~3mg·kg-1·d-1，分1~2次口服)或利妥昔单抗(根据患者体重个体化给药)。

　　(二)其他治疗

　　1.对症治疗：少数患者伴有神经痛，可使用加巴喷丁、普瑞巴林、阿米替林等。

　　2.神经营养：尽管缺乏循证证据，临床实践中常给予维生素B1、B12等治疗。

　　3.功能锻炼及物理治疗：有助于促进运动和感觉功能的恢复;足部无力者，可选择踝关节支具，改善行走的稳定性和步态。

　　(三)注意事项

　　1.临床治疗过程中，应根据患者的具体情况制订个体化方案，指导免疫治疗药物的选择和维持。

　　2.应用IVIG后3周内，不宜进行血浆置换治疗。

　　3.长期维持治疗时，IVIG和激素为更优先的选择;血浆置换主要用于激素和IVIG效果不佳或病情急性加重者。

　　4.糖皮质激素治疗过程中需注意长期使用的不良反应。注意补钾补钙及保护胃黏膜治疗，定期检查血常规、肝肾功能、血糖、血压，早期建议每1~2周1次，长期维持者每3~6个月1次，骨密度检测建议每6个月1次。

　　5.纯运动CIDP对于激素反应通常较差，部分患者甚至病情加重，建议首选IVIG。

　　6.免疫抑制剂治疗CIDP，尽管仍缺乏充分的循证依据，但部分研究结果仍提示可作为减少一线药物剂量的辅助用药;需注意监测，预防免疫抑制导致的机会性感染等并发症。

　　推荐意见：糖皮质激素、IVIG和血浆置换均为CIDP的一线治疗用药，血浆置换主要用于病情较重或前二者效果不佳的患者。对于一线治疗药物无效、药物依赖、不能耐受不良反应或存在禁忌证者，可考虑加用或改用二线药物，推荐硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯或环孢素A，如果仍无效，可考虑更换为环磷酰胺或利妥昔单抗。建议结合患者的具体情况，如既往病史、经济条件等，选择个体化治疗方案。重视对症和康复等多学科综合治疗，以改善患者生活质量和预后。

　　预后

　　CIDP是神经系统可治性疾病之一，大部分患者经合理用药可获得良好功能改善，经一定时间的维持治疗，停药后可无复发;部分患者病程迁延，需要长期用药维持;少部分患者对治疗反应差，或开始有效，而病程后期对治疗反应变差，而导致严重残疾。

　　医脉通整理自：中华医学会神经病学分会、华医学会神经病学分会周围神经病协作组、中华医学会神经病学分会肌电图及临床神经电生理学组、中华医学会神经病学分会神经肌肉病学组.《慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病诊治中国专家共识2022》.中华神经科杂志,2023,56(2)：125-132.