下腰痛是指下背、腰骶部及臀部的疼痛，是骨科患者常见的症状。每年因“下腰痛”就诊的患者约占骨科门诊患者的一半。下腰痛只是一种症状，亦可以说是一种综合征，而不是疾病的名称。下腰痛的发生与腰骶椎及周围结构相关。

腰骶椎及周围结构结构

腰椎和骶椎是承受人体负重最大的部位，它们将腰部以上躯体的重量，包括背重物或运动所产生的应力转移至骨盆和下肢。腰又是人体活动范围最广泛的部分，有屈曲、伸展、左、右侧弯及旋转等。这两种因素综合在一起，使得腰椎成为最易受到损伤的部位，特别是慢性损伤病变。骶椎因已融合在一起，虽然承受的重量比腰椎大，但由于不活动，故受损伤的机会少。维持腰椎稳定的基本解剖结构和运动单位是两个相邻的椎体和其间的椎间盘以及在后的一对小关节，即“三关节复合体”。三足鼎立是最稳定的装置，维持和支持这种结构的是前纵韧带、后纵韧带、椎间盘的纤维环（其纤维与该两韧带及髓核相连）。关节突的稳定靠关节囊和韧带维持，连接各椎板间的坚韧和富有弹性的黄韧带在椎板前方加强了脊柱的稳定性。在脊柱的后方，有强大的肌肉及筋膜等。肌肉组织是保持骨与关节、韧带等不受损伤的重要结构。在椎管的中央有脊髓，其末端大多终于腰1水平，后成为终丝止于骶2～3部分，在终丝两旁有脊神经根组成的马尾。脊髓外有脑脊液及硬膜，硬膜与椎骨之间的间隙称为硬膜下间隙，其间有脂肪、静脉以及神经组织。

不同下腰痛的特点与腰椎神经分布密切相关。在腰椎神经从硬膜发出后，通常是脊髓发出的脊神经根要下行一个节段后再通过椎间孔发出。因此腰4～5椎间盘突出通常压迫的是腰5神经根。在神经根出硬膜处到椎间孔之前的一段骨性通道称侧隐窝，内有坚厚的黄韧带外侧部分，并与小关节的关节囊纤维相通连。在这过程中，神经根可因为椎间盘突出、侧隐窝里骨赘增生、小关节突炎症所产生的骨刺等而受到压迫。腰椎的血供来自腹主动脉→髂内动脉→骶外侧动脉，再发出较小的前后动脉进入椎间孔并与神经根伴行，最后参与脊髓前、后动脉。静脉的分布与动脉相对应，在硬膜外间隙及椎间孔等部位相当丰富，并与脊髓、神经根、椎旁静脉丛等静脉有巨大和丰富的吻合支。在这些血管壁内有游离的神经终端及无髓鞘神经丛，有传导痛觉的功能。在小关节的关节囊、椎体的骨膜、筋膜的附着点、前与后纵韧带，尤其是后纵韧带，硬膜及硬膜外脂肪，均有小的神经末梢，而髓核及纤维环的深部纤维无神经支配。如这些神经终端因局部炎症性反应、水肿及肿胀所刺激，还会产生化学致痛物质，进一步使血流量增加而加重疼痛。如果患者没有明显的筋膜、肌腱、韧带及肌肉结构撕裂的证据，产生腰痛的部位往往就在后纵韧带及小关节囊等处。

脊神经的前、后根出椎间孔后汇合成脊神经，然后分成前支和后支，下腰部各脊神经前支汇合成坐骨神经，后支又各分为内、外侧支，分别支配骶棘肌和所属皮肤区。前段分出以前，另外分出一小支与交感神经分支联合组成返神经，又称窦椎神经或脊膜返支（图103-1，图103-2）。此返神经支配椎间小关节、韧带、脊膜和椎间盘的纤维环后部。Hitlgch将生理盐水注入椎间盘，可以产生特征性的下肢放射痛，但如局部注入麻醉药物，疼痛可以不产生。用高渗盐水注入纤维环会产生下腰痛，但注入浅表韧带，则只产生局部疼痛。注高渗盐水入小关节囊则产生臀部疼痛。这说明下腰痛与窦椎神经有关。

脊神经后支受到刺激时，可反射至前支而产生疼痛，称之为牵涉痛，又称感应痛或反射痛。前支（包括脊神经根）受刺激时，引起该神经根组成的周围神经（如坐骨神经等）分布区的疼痛，称放射痛。牵涉痛与放射痛的部位可能相同，但其病变部位不同。

图1脊椎的关节和韧带结构

椎间盘=软骨板+纤维环+髓核

图2返神经的起源

病因

引起腰痛的原因很多，可以是腰部本身，特别是脊柱疾病所引起，也可以是由于腰部以外的脏器病变所致。

1.腰部本身的疾患

（1）损伤性：

①软组织损伤：韧带、肌肉、筋膜等的急慢性损伤、腰椎间盘突出症等；②骨与关节的损伤：骨折、脱位、腰椎后关节紊乱病等。

（2）退行性骨关节病：

椎体边缘及关节突边缘有骨唇状增生、椎间盘变性及骨质疏松等（老年性、失用性）。

（3）先天性畸形：

隐性脊柱裂、腰椎骶化与骶椎腰化、半椎体畸形、腰骶关节突排列方向不对称等。

（4）姿势性：

脊柱后突（驼背）、脊椎侧弯、腰椎过度前突等。

（5）炎症性：

脊柱结核、化脓性脊柱炎、强直性脊柱炎等。

（6）肿瘤：

原发性或转移性骨肿瘤。

（7）营养性与中毒性：

如骨质软化症、氟骨症等。

（8）骨骺病：

如椎体骨骺炎等。

2.内脏疾患

（1）消化系统疾患：

消化性溃疡、胰腺癌、直肠癌等。

（2）泌尿系统疾患：

肾盂肾炎、肾结石、肾周围脓肿等。

（3）妇科疾患：

盆腔炎、盆腔肿瘤、子宫脱垂等。

（4）后腹膜肿瘤。

（5）血管性疾患：

如腹主动脉瘤侵蚀脊柱等。

3.神经系统疾患

蛛网膜炎、蛛网膜下腔出血、脊髓瘤、神经纤维瘤，因神经疾患而引起的肌肉麻痹或痉挛所造成的脊柱侧弯，以及神经症等。

发病机制

腰痛的原因很多，本节仅阐述由于软组织损伤或退行性病变所引起者。一般认为于腰部软组织的急性或慢性劳损、腰椎椎体退行性病变以及姿势性疾患和畸形，会造成脊柱功能平衡失调，腰部肌肉、筋膜、韧带、关节囊、滑膜等组织充血、肿胀、增厚及纤维化，刺激或挤压腰脊神经后支的分支或返神经，于是产生了腰痛。而腰痛又造成了保护性肌紧张及肌痉挛，再进一步发生腰肌及其附着组织的被牵伸与部分撕裂。组织变性、微血管受压，继而产生化学致痛物质反过来加重腰痛。这样的恶性循环，使腰痛不断严重而使治疗困难。

症状

下腰痛的症状，可以是单纯局限于腰部的疼痛，也可以向臀部或下肢放射。其性质为酸痛、胀痛、钝痛或刺痛，腰部常有沉重感或困胀感。大多数的疼痛为隐痛，少数患者则可剧烈如刀割、撕裂或折断样。患者常不能久坐，站立稍行活动后疼痛反而减轻，但行走较多或站久后疼痛又加重。急性发作的疼痛可使患者不能入睡、翻身，甚至生活不能自理。不少患者诉说清晨时被痛醒，这可能是因睡眠时肌肉的保护性痉挛得到解除，使关节、韧带受到了应力或轻微损伤所致。少数患者有消化不良、食欲缺乏、恶心、呕吐、头晕、失眠、记忆力减退等神经官能性症状。

体格检查：

诊断

最重要的是明确腰痛的原因。应注意重点尽早明确肿瘤、感染、马尾综合征、骨折及腹主动脉瘤等严重疾病。

图3常见腰痛的压痛点

治疗

方法有多种多样，但没有一种肯定有效的方法。对于急性发作的患者，应给予短期休息及消炎止痛药物，如非甾体抗炎药、膏药及活血化瘀的中药等。对于慢性腰痛患者，可给予理疗、按摩、推拿、针刀等治疗。有局限性压痛点的局部封闭，往往能取得良好的效果，但注射的位置必须要准确，包括部位、深度、方向、范围等，否则达不到效果。1个痛点注入醋酸曲安奈德0.5ml+2%利多卡因2～5ml，最多不应超过3个痛点，每周1次，2～4次为一疗程，不宜多用。不宜口服激素类药物。

治疗慢性腰痛最重要的方法还是锻炼腰背肌，加强肌肉的力量，减轻韧带、筋膜及脊椎后关节的应力载荷。所以太极拳、练功十八法、腰背肌医疗体操等均是良好的方法。对于支架及腰围等辅助措施，在急性期可以短期应用。长期佩戴可使腰肌进一步萎缩，所以应当避免。

引起下腰痛的最常见疾病

1.急性腰扭伤

多发于青壮年。常发生于腰部突发性的活动以后，如弯腰提重物时姿势不正确、重心离躯干过远；几个人抬重物动作不协调或一人突然失足；腰部活动范围过大造成腰部软组织过度牵拉或撕裂等。腰扭伤主要累及肌肉及韧带，伤后立即出现腰部剧痛，不能做任何动作，腰部有撕裂或折断感，受伤次日往往疼痛更重。检查发现腰肌痉挛呈板样强直，患者不愿做任何动作，压痛点大多在骶棘肌处，但较广泛而模糊，直腿抬高试验大多阴性。治疗以休息为主，平卧硬板床，配合以消炎止痛药物，压痛点可用局部封闭等，但往往需数天才能减轻。好转后在腰围外固定下离床活动，逐步开始腰背肌锻炼。在急性期不宜做理疗和推拿等治疗。

2.腰肌劳损

患者常无外伤史，一般认为是经常发生的轻微性损伤逐渐积累所致，也有少数患者是起源于急性腰扭伤。长期的弯腰工作，工作时姿势不正常或处于特殊体位，做费力的工作，往往会引起腰痛。其特点是症状轻，劳累后加重，休息后减轻，疼痛性质常为隐痛、钝痛或腰无力。检查时常可有较明显的压痛点，多在骶棘肌处、髂嵴后部或骶骨后面，有时有多处压痛点。治疗以理疗、推拿为主，压痛点可做局部封闭，并进行腰背肌锻炼。对于某些患者如能纠正工作时的不良姿势，可能更为有效。

3.棘上和棘间韧带损伤

棘上韧带是指附着在胸、腰、骶椎棘突上的韧带（在颈部则称项韧带）。在脊柱屈曲时，棘上韧带处于最外层，最容易被暴力所伤，使部分韧带纤维撕裂或自棘突上被轻微掀起。久之即发生剥离及断裂，局部产生创伤性炎症反应，到后期可见小血管壁增厚、神经纤维变性甚至钙盐沉着。棘上韧带损伤好发于胸5～8及腰2～4等，压痛点往往极为明显和固定于棘突之上，而其他部位无压痛。病变棘突可能因韧带有炎症而稍肿，较其他棘突略为隆起。疼痛于弯腰时加重，伸展时减轻。治疗以局部封闭疗效较佳，再配合前述的治疗方法。在个别患者，各种疗法无效时，可以做棘突切除，但术后腰椎的稳定性要受影响，故不宜轻易采用。

棘间韧带损伤：棘间韧带是棘突之间的韧带，在棘上韧带的深面，其作用为防止脊柱过屈。由于腰部活动时棘间韧带各层纤维互相摩擦及耗损，日久易引起退变，再加上外伤，亦可发生断裂。临床表现为腰痛及棘突间的压痛。但有人认为此病常与腰椎间盘突出症并存，此时症状就比较复杂。一般依据棘突间的压痛就可以作出诊断，也有人建议作棘间韧带造影，但较难推广。治疗亦以局部封闭为主，如完全撕裂者可做韧带切除及局部脊柱融合术。

4.第3腰椎横突综合征

第3腰椎位于5个腰椎的中心，活动度较大，其两侧横突往往亦较粗较长。横突上有腰大肌和腰方肌的起点，并有腹横肌、背阔肌的深部筋膜附着其上，为承受和传递力量的重要部位。腰部和腹部肌肉强力收缩时，此处受力最大，容易自附着点上撕裂致伤。肌肉损伤后所产生的创伤性炎症反应可造成骨质增生，也可以刺激邻近的神经纤维而产生腰痛。临床表现为腰痛和第3腰椎横突处的明显压痛点，有时直腿抬高试验可阳性，但一般加强试验阴性。治疗以局部封闭为主，无效时可进行手术治疗。常用的手术方法有横突肌肉剥离、横突切除、腰背筋膜撕裂修补及皮神经切断术等，但手术指征应从严掌握。

5.臀上皮神经损伤

在下腰痛的患者中，臀上皮神经的损伤占有重要的位置。臀上皮神经为腰1～3脊神经后支的外侧支，在髂嵴上方穿过背肌而分布于臀部皮肤。在腰部负重活动尤其是身体左右旋转时易使此神经在髂嵴下方一段受伤，伤后使神经本身及周围软组织发生充血、肿胀，当弯腰和坐位时背部皮肤紧张，加重了上述变化。另外，臀上皮神经的炎症刺激通过脊神经后支传入中枢，造成下肢的反射痛。患者常感腰部及下肢疼痛，但部位较深且模糊，慢性病例的神经本身变粗大，甚至可以扪及，局部常有明显的压痛。治疗原则如前述，局部封闭是较有效的手段。对无效者可手术探查，切除髂嵴上、下的臀上皮神经。

6.梨状肌综合征

在下腰痛中也占一定的比例。由于此症的患者下肢痛较明显，常与腰椎间盘突出所致的坐骨神经痛相混淆。梨状肌分布于小骨盆的内面，起始于骶椎2～4的前面，然后通过坐骨大孔进入臀部形成狭细的腱止于股骨大转子。梨状肌穿过坐骨大孔时把血管、神经分成两部分，梨状肌上孔有臀上动、静脉和臀上神经，梨状肌下孔有阴部神经、股后侧皮神经、坐骨神经、臀下皮神经臀下动静脉。梨状肌的主要功能是使大腿外旋，往往在下肢外展、外旋或由蹲位站立时，会使梨状肌拉长或过牵而损伤。这种损伤可为急性，也可为慢性。损伤后所产生的炎症反应一方面可造成梨状肌本身的保护性痉挛，另一方面又可对血管和神经产生刺激和压迫而产生症状。

大部分患者均有肩扛重物或在蹲、站位时下肢“扭闪”的外伤史，少数患者仅有夜间受凉史。患者自觉患肢变短、走路跛行。腰臀部痛或一侧臀深部的酸胀，并向下肢放射，小腿外侧皮肤发麻。严重者臀部疼痛如刀割，彻夜不能入睡，两下肢屈曲，生活不能自理，走路时身体半屈曲，鸭步移行步态，而且当腹内压增高时疼痛加重。检查时可见患侧臀肌萎缩，在梨状肌位置上可扪到高起或条索状物，伴有明显压痛，梨状肌弹性变差，坚韧有痉挛。直腿抬高试验可以阳性，但超过60°时反而减轻，这一点可除外腰椎间盘突出症。治疗：急性期以休息、局部封闭及中医手法推拿为主，慢性期患者如症状不能缓解或反复发作，可以采用手术治疗。