腰痛是很常见的症状，超80%的成人在他们的一生中有过因腰痛而寻求医生帮助。实际上没有寻求医生帮助的腰痛更多见，但不能确立发病率。虽然腰痛相关的疾病和并发症非常广泛，但大多数是常见疾病。而且对大多数病人而言，腰痛发作具有自限性，无需特殊治疗即可获得缓解；只有少数人的腰痛会反复发作或长期存在，并因显著疼痛而影响工作和生活质量。相对更少见情况下，急性腰痛是严重疾病的一个前兆。这些严重疾病包括：脊柱感染、肿瘤、或者其他严重的全身性疾病。

（超80%的人一生之中有过显著腰痛）

研究发现，体重下降、超50岁新发的腰痛需警惕肿瘤可能；而吸烟者、高血压者需要警惕腹主动脉瘤、主动脉夹层。有下肢乏力、麻木要小心脊髓被压迫或者缺血损伤（主动脉夹层即可导致）；伴有恶心、呕吐等则担心消化性溃疡、胰腺炎、胆囊炎、阑尾炎和肾脏病变可能。女性存在生殖系、盆腔疾病等可能。医生们排除了这些相对严重的可能性后，多数的腰痛为常见的：非特异性腰痛、腰骶神经根病。

（大多数腰痛不需要CT、MRI等特殊检查）

大多数病人的腰痛没有明显的下肢肌肉乏力、下肢感觉异常等。因此临床医生根据病人的病史特征、体格检查后就足以诊断超90%的初次就诊病人：非特异性腰痛。像CT、MRI等特殊检查往往是不需要的。因为这些检查并不能让病人的治疗做出必要性的改变。但遇到如下报警情况之一即需要做进一步检查：

a,用激素、免疫抑制剂、

b,静脉用毒品、

c,超50岁且腰痛剧烈、

d,同时有吸烟和高血压的剧烈腰痛、

e,糖尿病患者且严重不适（未必疼痛剧烈）、

f,伴有腹痛或腹泻等腹部症状

g,伴有血尿或排尿困难等泌尿生殖系症状。

如果非特异性腰痛者在治疗后，腰痛仍持续或间断出现超6周，那么往往也会进一步检查。不过多数这个情况下的检查仍是安慰性的-----除非病人有体重下降或夜间痛。因为体重下降和夜间痛往往提示肿瘤、炎症性疾病等，这时做MRI等特殊检查非常必要。

那些有下肢乏力、感觉异常、排尿困难、阳痿等状况者则需要考虑腰骶神经根病变。

（腰椎示意图）

对于腰椎神经根病，我们需要了解下解剖特征。腰椎由5个可活动的腰椎椎体组成，医生们把它们编号为L1到L5。在每块腰椎和骶椎正下方都有一对用相同编号命名的神经孔，例如L1神经孔正好位于L1椎体下方。早在1934年，椎间盘和腰骶神经根病之间的关系就被确立。椎间盘突出可引起不同解剖水平的神经根受压。腰骶椎因其屈曲、伸展和扭转方面的可动性易患椎间盘突出。约25%-50%人存在脊柱骨骼或其内容物的先天性异常。这种异常增加了腰骶神经根病变风险----这点在较年轻的成人中尤其如此。其他发育异常包括脊髓血管异常、脊髓栓系、脊髓纵裂和脊柱裂，它们也增加神经根症状，不过相对少见。除发育异常外，糖尿病、肿瘤、感染和自身免疫性炎症等也可以导致腰椎神经根病风险。

由此，我们知道腰骶神经根病变是一个广泛的疾病群。椎间盘突出、腰骶椎管狭窄最常见病因。而原发肿瘤、肿瘤转移、脊髓血管异常、细菌或病毒感染、自身免疫性炎症则是少见病因。基于这样的疾病谱，虽然MRI等检查在多数情况下并没有改变治疗策略，但少数严重疾病可以因此被发现。所以仍推荐对这类病人做特殊检查。

不过，对于大多数腰痛病人来说，无论是非特异性腰痛还是腰椎神经根性腰痛，特殊检查都不能带来长期益处。比如，我们对无任何症状的人做检查，腰椎间盘突出的现象会随年龄增大而越来越普遍。但他们多数没有腰痛。那么你如何确定腰椎间盘突出跟腰痛存在因果联系？

有一种理论来解释这种椎间盘突出压迫跟腰痛的关系。我们认为神经系统存在适应现象。当椎间盘刚刚压迫上去，神经系统不能适应，从而发出疼痛的信号告诉大脑。但随着神经系统对压迫的适应，疼痛症状就逐渐消失了。不过很可惜的是，的确很多人的腰痛持续存在或者间断反复出现。这是为什么呢？

有学者提出形成机制为持续低度感染，近来一项双盲随机对照临床试验表明阿莫西林 - 克拉维酸（500mg/125mg），1 天三次，口服 100 天，可有效改善患者腰痛 。然而这个实验存在很多缺陷，其可信度不佳。但客观得说，的确一些病人存在脊柱的感染。尤其是糖尿病、用激素和免疫抑制剂的病人，脊柱感染是应该首先被考虑。而CT、MRI等检查可以帮助我们做出判断。

对于CT、MRI未发现感染、肿瘤、血管异常等的腰骶神经根病变者、以及没有做特殊检查的非特异性腰痛病人而言，医生应该如何治疗呢？

在排除了重大危险事宜下，局部糖皮质激素注射能肯定较为迅速的控制腰痛。然而，由于解剖变异，哪怕经验再丰富的医生存在穿刺损伤脊髓神经的情况。超声引导、脊髓造影引导下穿刺可以显著减少这种风险。很显然，这样做的成本会显著增加。而且，做穿刺的长期益处呢？答案是否定的。有研究证实不管是否做这样的治疗，病人在1年到2年后的腰痛不会有改变。该慢性疼痛的仍慢性痛，不痛的还是不痛。这种局部注射只能在短期内改善病人症状，长期益处并不存在。人体的自我康复机制毕竟是很强大的。所以，问题就出来了：这种成本增加仅仅带来短期内的腰痛缓解，那这样值得吗？

实际上不仅仅是局部注射治疗如此，包括开放手术、微创手术、射频消神经等等治疗都显现出显著的短期疗效。但很可惜的是，这些治疗大多都不能改变1-2年后的腰痛结局。

真正改变长期结局的或许是锻炼。因为有研究证实：因腰痛而佩戴的腰围、因颈痛而佩戴的颈托导致疼痛慢性化。甚至有研究证实，为腰痛而腰椎手术的病人因卧床而腰痛慢性化。也就是说，为减少慢性腰痛，应该积极恰当的锻炼而不是消极休息。否则急性腰痛就会转变为慢性腰痛。笔者观察到一些做肾脏穿刺的病人出现了慢性腰痛，他们往往归咎给肾脏穿刺。但更可能是因为穿刺后卧床导致的腰部肌肉萎缩。尽管他们卧床的时间并不算长。那些肾穿刺后较为积极腰部锻炼的人往往没慢性腰痛。不过，必须提醒的是，我上述的肾穿刺后腰痛病因推断是一个可信度不高的个人经验。

来自肾脏的腰痛并非没有。像肾结石及并发症、急性肾盂肾炎、多囊肾并发感染、肾癌、反复肾血管栓塞（例如房颤所致）等都可以导致腰痛，甚至有时还会伴有血尿。然而，目前研究明确一个新的疾病分类，即“腰痛-血尿”综合征(loin pain-hematuria syndrome, LPHS)。虽然有这样“腰痛伴有血尿”现象的很多，除上面提到的常见情况，少见的还有子宫内膜异位症、胡桃夹综合征，但的确有一些病人不能被上述任何疾病解释清楚。尚不清楚LPHS患者中“血尿和疼痛”的明确机制。目前主流推测可能机制是：由肾小球基底膜((glomerular basement membrane, GBM)功能性异常导致的。肾小球基底膜(GBM)中形成临时间隙，从而使红细胞能够通过并进入肾小囊腔。肾小球性血尿可能是发生腰痛的始发事件，通过引起肾小管阻塞导致肾小球滤液回漏、实质水肿及牵张肾被膜。腰痛-血尿综合征(LPHS)患者经常出现肾结石或肾结石的危险因素，表明肾小管内结晶可能对出血和疼痛起了一定的作用。

导致这种“腰痛-血尿综合征”的疾病可能有IgA肾病、薄基底膜肾病(thin basement membrane nephropathy, TBMN)，以及原因不明的“原发性LPHS”。必须指出的是，实际上IgA肾病、TBMN等病人里有腰痛的仍属少见情况，大多数这类病人不存在腰痛。因此很多人认为，这种肾病伴有腰痛是一种精神心理类疾病。然而研究发现相当腰痛病人的确存在肾结石或者肾小管内微小结晶。予以相关的减少肾脏结石的处理似乎可以看到疼痛的减少。不过由于LPHS少见，所以并没有足够可信的对照实验来证实这些方法的价值。LPHS的治疗还存在许多的不明白的地方，希望在未来医生们能有更恰当的办法来帮助病人解除痛苦。

总之，腰痛是一个常见症状，需要培训良好的医生做出科学判断，选择恰当的诊疗措施可以避免不必要的检查和治疗，从而让病人解除痛苦、享受生活。