01腰椎穿刺

腰椎穿刺术是神经科临床常用的检查方法之一，对神经系统疾病的诊断和治疗有重要价值、简便易行，操作也较为安全；但如适应症掌握不当，轻者可加重原有病情，重者甚至危及病员安全。

02腰椎解剖

人类的脊椎是由20个叫做椎骨的脊椎骨组成，椎骨堆叠在一起形成脊柱。脊柱给身体提供主要的直立支撑。

脊柱形成三条曲线，位于颈部的称为颈椎弯曲，稍微向内弯曲，中背部或胸椎向外弯曲，胸椎向外的弯曲称为后凸。下背部也叫腰椎弯曲，稍微向内弯曲，脊柱向内弯曲称为前凸。

腰椎是由下五位椎体组成的，医生通常称这些椎体为L1-L5。一节段腰椎均由前部的椎体和后部的椎管构成，前者主要发挥承重作用。每个椎管有三个特异性突起：位于后正中线的棘突，以及两个位于外侧面的横突，这些突起是维持姿态的肌肉及韧带的附着处，起到固定的作用。在椎管、棘突以及横突之间的区域叫做椎板，在横突与椎体之间的区域叫做椎弓根。

03适应症和禁忌症

适应证:

①无明显颅内高压的颅内占位性病变，做腰椎穿刺以了解其压力高低和蛋白含量；

②鉴别脑震荡，脑挫裂伤和颅内血肿。有蛛网膜下腔出血者，可用作诊断、减压及引流治疗;

③出血性脑血管病与缺血性脑血管病的诊断和鉴别诊断，以利于拟订治疗方案;

④中枢神经系统感染性疾病、脱髓精疾病和变性疾病的诊断和鉴别诊断，为临床提供资料；

⑤颅脑手术后检查颅内压及出血情况;

⑥脊髓病变，进行脑脊液动力学检查，以明确脊髓腔有无梗阻及梗阻程度；

⑦特殊检查，如脊髓造影、气脑造影和核素脑池扫描等；

⑧向椎管内注射药物；

⑨某些原因不明的昏迷、抽搐等疾病的鉴别诊断。

禁忌症:

①有脑痛征象，双侧瞳孔不等大，呼吸抑制，去脑强直者，属绝对禁忌

②临床诊断为颅内占位性病变，颅内压增高明显者，如有视乳头水肿、颅骨X线照片或CT扫描有颅内压增高表现者；

③穿刺部位的皮肤和软组织有感染者，腰椎穿刺易将感染带入椎管内甚至颅内;

④开放性颅脑损伤或有感染的脑脊液漏，腰椎穿刺放出脑脊液时可将感染吸人蛛网膜下腔;

⑤穿刺部位的腰椎有畸形或骨质破坏者；

⑥全身严重感染(败血症)、休克或濒于临床休克者，或躁动不安不能合作者;

⑦高颈段脊髓压迫性病变，脊髓功能极差者，腰椎穿刺术后易使病情恶化甚至呼吸停止;

⑧未做神经系统检查，特别是未做眼底检查者,禁做腰椎穿刺。

04腰椎穿刺的位置

腰椎穿刺点的定位非常重要。目标穿刺位一般是第3-4腰椎（L3-L4）或者第4-5腰椎（L4-L5）的椎间隙。可通过触诊，寻找L3-L4、L2-L3和L4-L5之间最宽的椎间隙。髂嵴横向对应的部位大约为L3-L4椎间隙。

05腰椎穿刺的卧位

腰穿体位是最重要的，可以说绝大部分新手腰穿失败的原因是体位放置不到位引起的。

1. 腰椎穿刺时医生和护士会协助您采取去枕侧卧位，背部齐床沿，头向胸前弯曲，两手抱膝，双膝向腹部弯曲，腰背尽量向后弓起，使椎间隙增宽，更加有利穿刺。

2. 最好有人帮忙固定此体位，以免在麻醉和进针过程中病人体位变化。第一次穿刺失败一个主要的原因就是麻醉时病人下肢有些伸展，使椎间隙变狭小。

3. 注意患者的体形，如果太瘦可以在腰部垫一下东西。有气垫床时要注意要么充气足够，要么把提早几分钟把气放完，气垫半硬不软的最糟糕。

06操作流程

Part.1 与患者沟通

介绍自己，核对患者姓名、性别、年龄、床号等，询问有无药物（特别是局部麻药）过敏史，向患者说明穿刺目的、大致过程、可能出现的并发症，签署知情同意书。同时嘱咐患者操作前注意事项（是否排尿等）。

Part.2 评估

再次确认患者的病情、体征:测量脉搏和血压、确认需要的操作无误。如果患者躁动需要先镇静。

Part.3 选择合适体位

患者左侧卧位卧于硬板床上,背部与床面垂直,头部尽量向前胸屈曲,两手抱膝紧贴腹部,使躯干尽可能弯曲呈弓形;或由助手在术者对面用一手挽患者头部，另一手挽双下肢腘窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。

Part.4 选择穿刺点

确定穿刺点，通常以双侧髂嵴最高点连线与后正中线的交会处为穿刺点，并进行标记，此处相当于第3～4腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。穿刺部位充分暴露。

Part.5 核对物品是否齐

检查无菌手套、棉签，消毒用品（棉签、三联瓶）、一次性注射器(5ml)、等是否在使用期内且外包装是否完整。双人核对2%的利多卡因，椎穿刺包包装完好且在有效期使用内。

Part.6 消毒铺巾

分别用络合碘以穿刺点为中心，自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约15 cm，至少消毒2遍。检查穿刺包有效日期，打开穿刺包外层3/4，戴无菌手套，再打开穿刺包外层剩余1/4及内层，检查穿刺包内器械是否齐全及完整，检查消毒指示卡有效性，注意穿刺针是否通畅，戴无菌手套，以穿刺点为中心铺孔巾。注意无菌原则，不可由有菌区向无菌区方向拉动孔巾。术者已戴手套，不可触碰未消毒的区域或物品。

Part.7 局部麻醉

以5ml注射器抽取2%利多卡因2ml，在穿刺点自皮肤到椎间隙韧带作逐层局部麻醉。注射前应回抽，观察无血液，方可推注麻醉药。

Part.8 穿刺过程

术者用左手固定穿刺皮肤，右手持穿刺针以垂直背部，针尖稍向头部的方向缓慢刺入，成年人进针深度4～6 cm，儿童2～4 cm。当针头穿过韧带与硬脊膜时，有阻力突然消失的落空感。此时可将针芯慢慢抽出（以防脑脊液迅速流出，造成脑疝），见脑脊液流出后再将针芯插入；用手固定穿刺针，嘱患者缓慢伸展头颈及下肢，接上测压管测量压力。正常脑脊液的初始压力为5～20cmH2O或40～50滴/min。

如果进针时遇到骨质，应退针并根据心中的腰椎解剖结构，重新调整进针方向。有时，当针穿过硬脑膜后，医生会感受到特征性的“突破”感或“落空”感。对于普通成年患者，如果进针4～5cm后仍无突破感，则应拔出针芯，以观察有无流体流出。如果没有，可将针推进或退出几毫米，再次查看有无回液，并继续这个过程直到脑脊液成功流出。

Part.9 标本送检

无菌试管收集脑脊液2～5 ml送检常规（第1管标本不能送检常规及细胞学检查）、生化、细胞学、病原学（革兰染色、墨汁染色)）等。如需做培养时，应用无菌试管送检标本。

Part.10 操作后处理

1、脑脊液采集完毕后放回针芯，拔出穿刺针，按压、消毒穿刺点，覆盖无菌纱布，以胶布固定，让患者去枕平卧6 h。

2、术后再次复测患者脉搏及血压，并观察术后反应，注意并发症，如有无头痛，及穿刺点有无渗血、渗液。

07注意事项

1、严格无菌操作，穿刺后保持敷料清洁干燥，24小时内不宜洗澡，避免引起感染。

2、最重要的一点，去枕平卧4-6小时。意思就是不睡枕头，平卧在床上4-6小时，当然不可以坐起或站着。主是为了防止术后低颅压性头痛、脑疝的发生。

3、平卧到达时间后，循序渐进的改变体位，比如睡一会枕头，再慢慢坐起，再慢慢站立。

4、穿刺时如患者出现呼吸、脉搏、面色苍白等异常改变时，应立即停止操作。

5、在鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再给予等量容积的药物注入，避免引起颅内压过高或过低性头痛。

6、穿刺后可适当多饮水。

08并发症及预防

(1)低颅压综合征：指侧卧位腰椎穿刺脑脊液压力在60 ~ 80mmH20以下,较为常见。患者于坐起后头痛明显加剧,平卧或头低位时头痛即可减轻或缓解。多因穿刺针过粗穿刺技术不熟练过度引流脑脊液或术后起床过早等,使脑脊液自脊膜穿刺孔不断外流，故应使用较细的无创针穿刺,术后至少去枕平卧4 ~6小时。一旦出现低颅压症状，宜多饮水和卧床休息,严重者可每日滴注生理盐水1000 ~ 1500ml。

(2)脑疝形成：在颅内压增高时，当腰椎穿刺放脑脊液过多过快时，可在穿刺当时或术后数小时内发生脑疝,造成意识障碍呼吸骤停甚至死亡。因此,须严格掌握腰椎穿刺指征，怀疑后颅窝占位病变者应先做影像学检查明确，有颅内高压征兆者可先使用脱水剂后再做腰穿。如腰穿证实压力升高，应不放或少放脑脊液，并即刻给予脱水、利尿剂治疗以降低颅内压。

(3)神经根痛：如针尖刺伤马尾神经，会引起暂时性神经根痛，一般不需要特殊处理。

(4)其他：包括少见的并发症，如感染、出血等。对于强直性脊柱炎或严重的局部钙化等,不当的操作可能造成脊神经根的损害甚至诱发脊髓损害。以上问题，应在术前做充分评估，必要时行腰椎影像学检查和外科处理。

09腰椎穿刺的知识问答

1、腰穿是抽骨髓吗？会引起身体虚脱吗？

答：腰穿是抽脑脊液，不是骨髓，人的脑脊液每天产生400-500ml，腰穿一般抽取10ml左右，对身体完全没有影响。

2、腰穿会留下腰疼的后遗症吗？

答：腰穿不损伤椎间盘，不会留下腰疼的后遗症。

3、腰穿会影响智力发育吗？

答：腰穿留取的脑脊液量很小而且会被人体迅速补充回来，不会对大脑产生长期影响。

4、什么是脑脊液？

答：脑脊液是包围着整个脑及脊髓的无色透明液体，每天都在不断的产生和吸收，总量为130～150ml，正常脑脊液的分泌量为每天400-500ml。

5、腰椎穿刺术后不能立即下床大小便怎么办？

答：腰椎穿刺术前需要您排空大小便；术后不能下床时护士或护理员会协助患者在床上进行大小便，并会保护好患者的隐私。

6、腰椎穿刺术后我们可以洗澡吗？

答：术后为了防止伤口感染保持局部敷料的清洁、干燥，24小时内您不宜洗澡。

7、脑脊液的颜色判断病情

答：（1）红色：常因出血引起，主要见于穿刺损伤、蛛网膜下腔或脑室出血。

（2）黄色：常因脑脊液中含有变性血红蛋白、胆红素或蛋白量异常增高引起，见于蛛网膜下腔出血，血清中胆红素超过256 μmol/L或脑脊液中胆红素超过8.6 μmol/L时，可使脑脊液黄染；椎管阻塞（如髓外肿瘤）、多神经炎和脑膜炎时，脑脊液中蛋白质含量升高（>1.5 g/L）而呈黄变症。

（3）乳白色：多因白细胞增多所致，常见于各种化脓菌引起的化脓性脑膜炎。

（4）微绿色：见于绿脓杆菌、肺炎链球菌、甲型链球菌引起的脑膜炎等。

（5）褐色或黑色：见于脑膜黑色素瘤等。

8、脑脊液的透明度判断病情

答：正常脑脊液清晰透明。

（1）微混：常见于乙型脑炎、脊髓灰质炎、脑脓肿（未破裂者）。

（2）混浊：常见于化脓性脑膜炎、真菌感染等。

（3）毛玻璃状：常见于结核性脑膜炎。

（4）凝块：见于化脓性脑膜炎、神经梅毒、脊髓灰质炎等。

9、儿童脑脊液含量

答：颅内脑脊液的体积，新生儿为 40~60 ml，儿童为 60~100 ml，尽管儿童脑脊液总体积较小，但是每公斤体重的脑脊液却是成人的 2 倍（成人 2 ml/kg，儿童 4 ml/kg）。