1 健康教育

对于腰椎间盘突出症患者,给予正确的健康教育,对预防复发、防止加重、缓解症状都具有一定作用。所有的患者均应掌握这方面的技术。

1.1 维持活动和卧床

应向患者强调在耐受范围内维持规律的日常活动并进行一定强度锻炼的重要性。适当运动可以帮助缓解肌肉痉挛,防止肌力下降。Frost等 [2]进行的一项随机对照研究表明,患者维持活动与标准化物理治疗对腰痛患者的功能改善同样有效(1b级证据)。数十年来,卧床休息被认为是急性腰痛患者的标准治疗。然而,近年来多项随机对照研究均证实,不卧床休息,并不会影响患者疼痛的恢复速度和程度。Dahm等 [3] 2010年发表的一项关于急性腰痛和坐骨神经痛的系统评价认为,比较那些维持活动的患者,卧床休息的患者甚至疼痛程度更高且功能恢复更差(1a级证据)。Vroomen等 [4]将183名存在腰骶神经根症状的患者随机分入卧床休息组和对照组,持续2周后,70%的卧床患者和65%的对照组患者出现改善,差异无显著性意义。12周后,两组均有87%患者报道改善,无论是疼痛强度、功能状态还是工作缺勤情况均无差异(1b级证据)。Hagen等 [5] 于2005年更新的Cochrane系统评价认为,卧床休息并不能改善坐骨神经痛患者的疼痛情况和功能状态(1a级证据)。对于需要卧床休息以缓解严重症状的患者,应在症状好转后,鼓励其尽早回归适度的正常活动。较舒适的卧床姿势是仰卧位,在膝关节和头下各放置一个枕头,将肩部抬高。或者侧卧位,位于上方的膝关节屈曲,在两侧膝关节之间放置一个枕头(5级证据)。

1.2 活动方式调整

活动的调整对急性腰骶神经根病患者十分重要,目的是减轻对神经根的进一步损伤,避免疼痛的加剧。患者应避免进行会增加脊柱应力的高冲击性运动,避免反复旋转和弯腰的运动(5级证据)。如某一特定的活动会引起严重的腰痛,或使疼痛明显加重,则应避免进行该活动,而尝试其他活动方式(5级证据)。理想的运动方案应结合可以改善心血管功能的规律锻炼及针对躯干和臀部的肌力训练,其中腹肌的训练尤为重要。步行、游泳、低冲击性的有氧运动都是较好的体育锻炼方式。

1.3 回归工作及工作场所的改造

回归工作的建议应针对患者的实际情况进行个体化考虑。早期回归工作岗位并进行正常的日常工作对患者是有益的。如果可以避免久坐及久站,避免搬动重物,避免旋转腰部动作,则可以继续工作(5级推荐)。办公室工作的白领,如果可以控制其工作时长、节奏以及工作时的体位,则可以推荐其尽早回归工作,如原有的工作强度患者暂时无法完成,在条件允许的情况下,应建议其选择强度更轻的工作岗位(5级推荐)。对繁重工作任务的工作场合进行符合人体工学设计的改造,这对预防疾病的复发是有效的。一项随机对照研究提示 [6] ,符合人体工学设计的工作任务可促进患者回归工作并降低慢性病程的发生率(2b级证据)。如需久坐或久站则应经常更换体位,在工作间隙少量多次地起身活动。使用提供适当背部支撑的椅子,经常对办公椅进行调整,避免在同一姿势下久坐(5级证据)。

1.4 正确的姿势

久坐,腰部长时间呈微屈体位,频繁弯腰的活动均是不利的(5级证据)。不正确的搬动重物方式,频繁搬动重物或搬动过重的物体都可能导致腰痛的加重。患者应学会正确的弯腰和搬动重物的技巧。搬动重物时,应下蹲,膝关节屈曲,将物体尽量靠近身体,并使腹肌维持紧张以保护腰部较弱的肌肉,防止其拉伤(5级证据)。使用符合人体工学设计的腰垫和坐垫以辅助维持正确的坐姿(5级证据)。

1.5 床垫的选择

中等硬度的床垫应是首选。一项2003年的欧洲随机对照研究提示 [7] ,与使用中等硬度床垫相比较,睡硬床的患者在90天时的疼痛相关功能改善较小(1b级证据)。中等硬度床垫对卧床时疼痛的改善及疼痛相关功能障碍的改善均要优于硬质床垫。而Bergholdt等 [8] 的随机对照研究比较了具有背部顺应性的床垫(如水床、泡沫床垫)及硬质床垫,结果发现使用前者的疼痛强度更低、睡眠质量更好(2b级证据),而使用后者的患者常难以坚持,导致失访率较高。国内一项随机对照研究发现 [9] ,比较硬弹簧床垫,独立袋装弹簧床垫对承托腰部有较好的作用,可维持腰部正常生理曲线(2b级证据)。另有研究表明 [10] ,床垫的硬度可直接影响睡眠质量,与硬质的木板床和软质的海绵床垫相比,中等硬度的弹簧床垫较利于获得良好的睡眠(4级证据)。

1.6 护具的使用

腰部的护具可通过限制脊柱活动起到缓解疼痛,预防急性加重的作用。然而其使用可能会强化患者对腰部问题的心理负担,从而产生躲避行为及活动限制,阻碍患者参与运动。因此,通常不作为常规推荐,而对于那些可以积极保持运动的亚急性腰痛患者,护具的使用仍是有益的。一项多中心随机对照研究发现 [11] ,30天及90天时,使用弹性腰围的亚急性腰痛患者对止疼药物的需求适度减少,功能状态也得到改善(1b级证据)。研究发现 [12] ,腰椎护具作为预防手段仅有很小的获益(1a级证据)。故仅建议患者在持续工作时或一些特殊的会加重脊柱负荷的情况下佩戴使用,并注意需要定时放松。

1.7 其他

建议患者避免过长时间开车(5级证据)。建议BMI超标患者进行减肥,建议吸烟患者戒烟(5级证据)。

2 运动疗法

运动治疗应在康复医学专业人员的指导下,基于康复评定结果,按照运动处方正确执行。不正确的运动可能会加重症状,甚至会使病情进一步恶化。中等强度的运动可对脊柱产生保护作用。运动过程产生的脊柱动力载荷可促进营养物质的弥散,影响椎间盘基质代谢,减缓基质退变,运动疗法可缓解疼痛并改善功能。对于轻中度持续性症状的腰骶神经根病患者,可尝试进行运动疗法治疗。一项随机对照研究发现 [13] ,对于存在膝关节以下严重放射痛的患者,根据不同症状进行运动疗法治疗对疼痛的缓解和功能的改善要优于假治疗组(1b级证据)。关于运动疗法的介入时机,因急性腰骶神经根病和急性腰痛往往具有良好的自然转归,症状较轻的患者大部分可以自愈,而症状过重的患者又无法耐受,故不推荐在发病最初的1—2周内进行运动疗法治疗,如症状不再随时间加重,将治疗推迟至症状持续3周时开始是较合理的安排,尤其是针对腰部的运动和牵伸不应在发病初期即刻进行。而对于亚急性或慢性病程的患者,如果没有危险信号,应鼓励尽早开始运动治疗。运动疗法既可以预防腰痛的初次发生,也可以防止复发。一项针对复发性腰痛的随机对照研究提示 [14] ,600名患者经过10年随访,那些运动频率更高的患者其疼痛复发频率和症状持续时间更低(1b级证据)。2012年发表的Cochrane系统评价认为 [15] ,初次发病病程结束后开始运动治疗方案,对复发的预防效果更好(1a级证据)。关于具体的治疗方案,急性腰痛的治疗应包括柔韧性牵伸治疗及方向特异性训练,而对于亚急性及慢性腰痛,如果包含有氧训练及认知行为策略则尤其有益。一项meta回归分析发现 [16] ,包含个体化治疗、监督下运动、牵伸及肌力训练的运动方案具有最佳结局(1a级证据)。

2.1 核心肌力训练

核心肌力训练可通过协调的方式训练核心肌群以促进腰椎稳定性。Bakhtiary等 [17] 的一项交叉设计随机对照研究表明,4周的核心肌力训练可以减少腰椎间盘突出症患者的疼痛,并改善其功能(2b级证据)。

2.2 方向特异性训练与麦肯基(Mc Kenzie)疗法

所谓方向特异性训练,是指根据患者的个体情况,在特定方向的关节活动范围末端进行反复的屈伸牵拉,其中最常见的就是麦肯基疗法。2004年发表的一篇系统评价发现 [18] ,对于腰痛患者,比较其他标准治疗,Mc Kenzie疗法在短期内对疼痛的缓解和失能的改善要更显著(1a级证据)。另一些研究则发现 [19] ,其对疼痛、功能等的改善与力量训练及稳定性训练效果相当(2b级证据)。Long等 [20] 发表的一项多中心随机对照研究提示,对患者进行方向特异性训练,可快速降低患者的疼痛并减少止疼药物的应用(1b级证据)。目前至少有4部已发表的指南推荐将Mc Kenzie疗法用于慢性腰痛患者的治疗 [21-24] (1a级证据)。

2.3 身心训练

身心训练可促进患者肌力、柔韧性及平衡能力的改善,还包含大量的放松技术,符合多个腰痛康复目标。常见的身心训练方法包括:①瑜伽。瑜伽训练包含特殊体位训练、呼吸技术以及精神集中训练。多项研究表明 [25,26] ,对于缓解腰痛和改善腰部功能,瑜伽要优于自我护理及常规治疗,但与腰部运动效果相似(1b级证据)。②普拉提。普拉提技术侧重于核心的稳定训练。2015年发表的一篇系统评价认为 [27] ,对于慢性腰痛患者,普拉提对疼痛的缓解要优于无治疗及最小量运动(1a级证据)。③太极。太极主要包括缓慢动作、呼吸技术及冥想。一项纳入160名慢性腰痛患者的随机对照研究提示 [28] ,接受太极训练的患者在10周时疼痛的缓解和功能的改善要优于常规治疗患者(1b级证据)。

2.4 腰痛学校

通常以小组的方式进行授课,在职业机构内进行的高强度方案(基于原始瑞典腰痛学校方案)可获得更好的效果,这类方案为患者提供解剖学、生物力学、最佳姿势及人体工学的相关信息,并进行连续超过2周的腰部运动训练 [29] 。有证据显示 [30,31] ,对于急性腰痛患者,腰痛学校在短期恢复及重返工作方面的作用要优于接受热疗的患者,但在缓解疼痛和预防复发方面没有显著差异(1a级证据)。对于慢性腰痛患者,腰痛学校也有一定的积极作用。

3 手法治疗

3.1 脊柱手法治疗

脊柱手法治疗通过牵伸脊柱结构使其超过主动运动的正常关节活动度末端,但不超越其解剖学的关节活动度末端。对于轻中度持续性症状的腰骶神经根病患者,可尝试脊柱手法治疗。Santilli等 [32] 进行的随机对照研究提示,脊柱手法治疗在纤维环完整的急性腰椎间盘突出症患者(病程小于10天)中,对改善急性腰痛和坐骨神经痛较假治疗更有效(1b级证据)。Burton等 [33] 一项随机对照研究发现,对于腰椎间盘突出导致的放射痛,12个月时,脊柱手法与化学髓核消融术效果相似(2b级证据),脊柱手法治疗可缓解腰椎间盘突出症的临床症状(4级证据)。Mc Morland等 [34] 的随机对照研究发现,对于药物治疗3个月无效的腰椎间盘突出症患者,60%在接受了脊柱手法治疗后可取得和微创椎间盘切除术相同的临床效果(2b级证据),脊柱手法治疗对腰椎间盘突出症有效(4级证据)。对于没有明确手术指证的患者,脊柱手法治疗可用于改善腰椎间盘突出所致的根性症状。

3.2 按摩

2009年发表的一篇Cochrane系统评价认为 [35] ,按摩治疗腰痛,中等程度优于关节松动术、放松治疗、物理治疗、针灸治疗、假激光治疗及自我护理教育(1a级证据)。一项纳入了579名慢性或复发性腰痛患者的随机对照研究发现 [36] ,3个月时按摩组的疼痛缓解和功能改善均优于常规护理组,而这一效果并没有维持到12个月随访时(1b级证据)。

4 牵引治疗

腰椎牵引是目前我国常用的保守治疗手段之一,可减轻椎间盘内压、牵伸粘连组织、松弛韧带、解除肌肉痉挛、改善局部血液循环并纠正小关节紊乱。临床上常用的牵引方式为持续牵引和间歇牵引。一项针对坐骨神经痛的研究发现 [37] ,自动牵引治疗较安慰剂、假治疗和无治疗更有效(1b级证据)。一项随机对照研究表明 [38] ,牵引治疗联合其他物理因子治疗和药物治疗可在短期内降低坐骨神经疼的发生率(1b级证据)。Unlu等 [39] 的一项随机对照研究对比了牵引、超声、弱激光治疗对腰椎间盘突出所致的急性腰腿痛的临床疗效,发现3个月后,3组患者MRI椎间盘突出均显著减小,疼痛和残疾指数均较治疗前显著改善(2b级证据)。35%—50%体重的机械牵引可在3个月后显著改善椎间盘突出患者的疼痛和残疾状况(4级证据),且这一效果与超声及弱激光治疗相似(2b级证据)。国内一项针对腰椎间盘突出症患者的随机对照研究 [40] 发现,持续牵引和间歇牵引均可有效改善患者的VAS评分、JOA评分及直腿抬高角度,而持续牵引组要优于间歇牵引组(2b级证据)。

5 物理因子治疗

5.1 热疗

多种热疗法可通过改善局部血液循环、缓解肌肉痉挛改善腰痛。一项发表于2006年的Cochrane系统评价认为 [41] ,对于3个月以内的腰痛患者,热裹治疗可有效缓解疼痛并改善功能,但这种获益较小且不持续(1a级证据)。

5.2 低中频电疗

低中频电刺激可在一定程度上有效缓解腰椎间盘突出症患者的腰痛症状。其中较常使用的是经皮神经电刺激transcuataneous electrical nerve stimulation,TENS)及干扰电治疗。两项针对慢性腰痛的研究,其中一篇认为TENS的效果要优于安慰剂(2b级证据) [42] ,而另一篇则认为TENS和假TENS治疗在结局上无显著差异(2b级证据) [43] 。Hurley等 [44] 将240名急性腰痛患者随机分入干扰电治疗组、手法治疗组和联合治疗组,结果发现三组患者在治疗后,疼痛指数、功能状态和生活质量均有显著提高,且这一效果可持续至6个月和12个月随访时(4级证据),但3组患者之间无显著差异(1b级证据)

5.3 弱激光治疗

利用632—904nm的单波长光,直接作用于身体表面不适区域。Unlu等 [39] 的随机对照研究证实,弱激光治疗可在3个月后显著改善椎间盘突出患者的疼痛和残疾状况(4级证据),且这一效果与35%—50%体重机械牵引及超声治疗相当(2b级证据)。

5.4 超声治疗

超声治疗常用于多种肌肉骨骼疼痛综合征的治疗,通常与其他物理治疗方法联合应用,其作用可能是由于对深层组织加热所引起的。Unlu等 [39]的随机对照研究证实,超声治疗可在3个月后显著改善椎间盘突出患者的疼痛和残疾状况(4级证据),且这一效果与35%—50%体重机械牵引及弱激光治疗相当(2b级证据)。Ansari等 [45] 发表的一篇小样本随机对照研究认为,连续性超声波治疗对改善腰痛患者的功能显著有效(2b级证据)。

6 针灸治疗

针灸对慢性腰痛有效,而对急性腰痛,其结果呈阳性但不明确。针刺疗法对于那些有较高期望的患者表现出更好的获益,故如果患者对其有较高的兴趣,可推荐使用。有系统评价发现 [46,47] ,对比无治疗,针刺疗法可在短期内中等程度缓解疼痛并改善功能(1a级证据);而对比假治疗,针刺可有效缓解疼痛,但无法有效改善功能(1a级证据);对比非甾体类抗炎药、手法及按摩治疗,其效果相当(1a级证据)。

7 口服药物及硬膜外注射

7.1 口服对乙酰氨基酚及非甾体类抗炎药(NSAIDs)

根据临床经验,短期应用对乙酰氨基酚或NSAIDs类药物对治疗急慢性腰痛及腰骶神经根病有一定作用(5级证据)。2007年美国医师协会及《美国疼痛学会联合实践指南》推荐 [48] ,对乙酰氨基酚及NSAIDs类药物是大多数腰痛患者的一线药物选择(1a级证据)。对于没有禁忌证的患者,推荐使用2—4周的NSAIDs类药物是较合理的选择。而对于不能耐受或禁用NSAIDs类药物的腰痛患者,对乙酰氨基酚是合理选择。Roelofs等 [49] 于2008年发表的一篇Cochrane系统评价认为,NSAIDs类药物可有效缓解亚急性和慢性腰痛的短期症状,急性腰痛患者在服用1周后整体症状的改善优于安慰剂组,而对乙酰氨基酚和NSAIDs类药物在缓解腰痛患者疼痛上无显著差异,但NSAIDs组不良事件的发生要高于安慰剂

组及对乙酰氨基酚组(1a级证据)。Dreiser等 [50] 发表的随机对照研究提示,比较安慰剂,NSAIDs类药物对坐骨神经痛更有效(1b级证据)。

7.2 硬膜外注射

硬膜外糖皮质激素注射的应用已有数十年,主要针对存在神经根症状和体征的患者。多项随机对照研究提示,硬膜外糖皮质激素注射治疗可在短期内缓解伴有坐骨神经痛的腰痛患者的症状(1b级证据) ,但不能使手术率下降(1b级证据) 。鉴于疾病的自然预后较好且有其他治疗选择,不推荐患者在急性期应用,而对于保守治疗6周以上无效,且不准备进行手术治疗或无法耐受手术的患者,可推荐进行注射治疗。Ghahreman等[56] 进行的随机对照研究发现,1个月时,经椎间孔硬膜外激素注射对于部分症状性椎间盘突出患者的疼痛缓解和功能改善要优于肌肉生理盐水注射、经椎间孔生理盐水注射和经椎间孔局麻药注射(1b级证据)。2012年的一篇系统评价认为 [57] ,硬膜外糖皮质激素注射治疗可较小程度缓解腿痛并改善功能长达3个月,但这一效果未能维持到1年(1a级证据)。注射可为单次或3次,每次注射的间隔不应少于1个月,如果最初的注射不能改善患者的症状,则不建议继续进行注射治疗 [58] ,通常不建议1年内在同一位置进行3次以上的注射治疗(4级证据)。

8 心理治疗及认知行为疗法

对于慢性疼痛患者,应针对其存在的抑郁焦虑问题进行心理辅导及康复知识教育,促使其心理状况改善,有助于疼痛的缓解。2005年发表的一篇Cochrane系统评价认为 [59] ,认知行为疗法可在短期内改善腰痛,其效果要优于对照组(1a级证据)。一项针对亚急性和慢性腰痛的随机对照研究发现 [60] ,12个月随访时,接受认知行为疗法治疗的患者在疼痛的缓解和功能的改善上均要优于没有任何治疗的患者(2b级证据)。

9 手术治疗

腰椎间盘突出症患者手术治疗的目的是通过切除部分或全部病变椎间盘缓解由神经根压迫和炎症所引起的症状。如果腰椎间盘突出症患者出现马尾综合征的症状和体征,或出现严重的或进行性肌肉无力,应由骨科医生进行紧急评估,急诊手术治疗。而如果不存在严重的或进行性神经功能[51—53] [54—55]障碍,尚无证据表明早期进行手术可改善结局。如果患者存在持续性功能障碍且生存质量严重受损,经3—6个月非手术治疗无改善,可以考虑进行手术治疗。

1 0 术后康复

术后康复应在康复评定后,根据评定结果合理进行。术后康复的开始时间与手术方式有关,其中微创手术患者的康复可相对早期进行(5级证据)。引起腰椎屈伸或旋转的运动,其开始时间应相对后置,而呼吸训练、上下肢训练则可以早期进行(5级证据)。术后早期,应在保证手术部位稳定及不影响愈合的前提下,进行维持性康复训练(5级证据)。一项Cochrane系统评价认为 [61] ,术后4—6周开始强化运动训练方案在功能的短期改善和回归工作方面比轻度训练方案更为有效,但两者的远期结局并无差异(1a级证据)。Mustafa等 [62] 的随机对照研究证实,腰椎术后进行运动疗法训练,在功能评分、疼痛评分及重返工作方面,均是有益的(1b级证据)。