记录学医日常——腰椎间盘突出症（重点）

一、​颈椎间盘突出症

颈椎间盘突出症与颈椎病比较容易混淆，毕竟两者的病因和发病机制有很大的关联，这里简单一下两者的区别——颈椎间盘的损害程度不同——颈椎间盘退行性变是颈椎病发生发展的最基础原因，虽椎间盘退变可导致部分椎间盘突出压迫脊髓、神经等，但颈椎病一般不会出现椎间盘纤维环完全断裂，髓核组织突入椎管的情况，而颈椎间盘突出症则会如此。

颈椎间盘突出是椎间盘退变的一种病理过程，退变一开始就预示该节段稳定程度减弱。退变不一定导致椎间盘突出，而椎间盘突出也不代表临床发病，仅预示临床上出现脊髓或神经根受压的病理基础。因此，不宜将颈椎间盘突出和颈椎病列为同种疾病。

椎间盘突出是指突出的髓核和相应的纤维环突向椎管内，不伴或轻度伴有该节段椎体软骨下骨增生，骨赘形成；某些条件下，椎间盘变性并出现相邻节段骨赘形成，但不导致临床发病，一旦椎间盘的纤维环破裂、变性的髓核脱出引起脊髓或脊髓神经根受压而发病。作为致压物是单纯的椎间盘组织，才称之为颈椎间盘突出症。

临床表现

⑴好发于中老年人，突出部位以C5~6、C4~5最多见（这里活动度比较大）。

⑵压迫神经根时，颈项痛、颈肩痛或上肢放射痛，可向神经根分布范围反射，病程久者以麻木感为主。压迫严重时，表现为突然短期内不能抬举上肢或手部无力。

检查时颈部处于强迫体位或颈部僵硬，活动受限，——似“落枕”，C2~T1神经支配区可有相应部位的感觉障碍，病肢肌力下降，腱反射减弱或消失，Hoffmann征阴性或阳性。

⑶压迫脊髓时，四肢不同程度的感觉、运动障碍或括约肌功能障碍，也可表现为截瘫、四肢瘫、Brown-Sequard综合征等。

MRI可显示椎间盘突出的形态和脊髓受压情况，是诊断本病的重要依据。

根据典型临床表现和影像学检查结果，可确诊，但应与颈椎管狭窄症、椎管内肿瘤、肩周炎相鉴别。

治疗：

⑴对于神经根压迫症状为主者，先采取非手术治疗。包括适当休息、卧床、牵引、理疗等。

⑵若非手术治疗无效、疼痛加重，甚至出现肌肉瘫痪者，应手术治疗。

二、腰椎间盘突出症

同上，腰椎间盘突出症是指腰椎间盘退行性变后，在外力作用下，纤维环部分或全部断裂，单独或连同髓核、软骨终板向外突出，刺激或压迫窦椎神经和神经根引起的以腰腿痛为主的一种病变。

腰椎间盘突出症是引起腰腿痛的最常见原因，最常累及L4~5、L5~S1间隙，即L5、S1神经，约占95%。

（解释：在L4~5椎间隙水平面，没有脊髓只有神经根，而L4脊神经已经向神经根管转出，L5脊神经仍沿侧隐窝下行，故L4~5椎间盘突出压迫的是L5神经，而不是L4脊神经。

换句话说，虽然L4~5椎间孔出来的是L4神经根，但其在L4~5椎间盘水平之上斜向下穿出。

同理，L5~S1椎间盘突出压迫的是S1。）

病因：

⑴椎间盘退行性变（根本原因）

⑵积累损伤（主要原因，急性外伤可作为椎间盘突出的诱发因素）

在退变的基础上，劳损积累和外力作用下，椎间盘发生破裂，髓核、纤维环、软骨终板均可向外突出，严重者可压迫神经出现症状。

⑶妊娠（妊娠期间整个韧带系统处于松弛状态，而腰骶部又承受比平时更大的应力，增加椎间盘突出的风险）

⑷遗传因素（有色人种发病率较低）

⑸发育异常

发病机制：

①机械性压迫（髓核突入椎管，可压迫神经根，而受压的神经根易缺血、损伤，继而发生神经根炎症、水肿，导致腰腿痛和神经功能障碍，突出的大小直接影响疼痛的程度，）；

②炎症反应（突出的髓核作为生物化学和免疫学刺激物，引起周围组织及神经根的炎症反应，可能是引起病人临床症状的原因）。

分型：

①膨出型（纤维环部分破裂，表层完整，髓核因压力向椎管局限性隆起。无需手术）；

②突出型（纤维环完全破裂，髓核突向椎管，但后纵韧带仍完整。常需手术）；

③脱出型（髓核穿破后纵韧带，但其根部仍在椎管间隙内。需手术）；

④游离型（髓核穿破后纵韧带，完全进入椎管内，与原间盘脱离。需手术）；

⑤Schmorl结节及经骨突出型（不压迫神经根，无需手术。前者——髓核突入椎体松质骨内，后者——髓核突向前纵韧带，形成椎体前缘的游离骨块）。

临床表现（4点）：

⑴多有弯腰劳动或长期坐位工作史，首次发病常在半弯腰持重或突然扭腰动作过程中发生。

⑵三大症状——腰痛（最先出现的症状，发生率91%）、坐骨神经痛（发生率95%）、马尾神经受压（排便、排尿无力，鞍区感觉异常等）。

⑶体查：①腰椎侧凸（减轻疼痛的姿势性代偿畸形，髓核突出在神经根腋部，即内侧时，腰椎凸向健侧可缓解疼痛；反之，髓核突出在神经根肩部，即外侧时，腰椎侧凸向患侧可缓解疼痛，如下图）

​②直腿抬高试验（+）、加强试验（+），如下图。

（腰椎间盘突出症患者下肢抬高

⑷神经系统表现（感觉异常、肌力下降、反射异常）：

由于受累神经以L5、S1神经根最为常见，其次是L4，故在此主要提L5、S1。

L5受累表现为①小腿外侧和足背痛、触觉减退；②足拇趾背伸肌力下降。

S1受累表现为①外踝附近及足外侧痛、触觉减退；②足跖屈肌力下降；③踝反射减弱。

S3~5马尾受累表现为肛门括约肌张力下降、肛门反射减弱。

影像学检查

①X片（腰椎正侧位片，腰椎侧弯，生理前凸减少或消失，椎间隙变窄。通常作为常规检查，但不能直接反映是否存在椎间盘突出，因为一些病人腰椎X片表现可以完全正常，可结合症状、体征及CT、 MRI进行诊断。腰椎间盘突出半外伤的首选——看看有没有骨折）

②MRI（对腰椎间盘突出的诊断有极大帮助，可全面观察各椎间盘退变情况，了解髓核突出的程度和位置，鉴别是否存在椎管内其他占位性病变）

③CT（能很好显示脊柱结构的细节，椎间小关节和小韧带）

诊断鉴别

诊断标准——根据病史、症状、体征（具体内容见临床表现）及X片上相应的节段有椎间盘退变，即可作出初步诊断。

若仅有CT、MRI表现而无临床表现，不应诊断本病。

疾病鉴别（9）：腰肌劳损、梨状肌综合征（疼痛以臀部和下肢为主，臀肌萎缩，臀部深压痛）、腰椎狭窄症、腰椎结核、脊柱肿瘤、椎管内肿瘤、盆腔疾病、腰椎滑脱与椎弓峡部裂。

直腿抬高试验阳性——腰椎间盘突出症、梨状肌综合征、急性腰扭伤。

直腿抬高试验阴性——腰肌劳损、腰椎管狭窄症。

治疗

⑴大多数患者可经非手术治疗缓解或痊愈。

治疗方法：①卧床休息3周后带腰围下地活动；②非甾体抗炎药；③骨盆牵引；④理疗。

适应症：①初次发病，病程较短；②休息可缓解症状 ；③由于全身疾病或局部皮肤病，不能手术；④不同意手术。

⑵手术治疗适应症：①腰腿痛严重，反复发作，经半年以上非手术治疗无效，且病情加重，影响工作生活；②马尾神经综合征，大小便失禁，急诊手术；③有明显神经受累表现。

手术方式：全椎板切除髓核摘除术（椎间盘突出合并椎管狭窄、椎间盘向两侧突出、中央型巨大突出及游离突出），半椎板切除髓核摘除术（单纯椎间盘向一侧突出），微创腰椎间盘摘除术、经皮内镜下腰椎间盘切除术（单纯腰椎间盘突出），人工椎间盘置换术。