一、概述

腰椎间盘突出症是临床上造成腰腿痛的最常见病因之一，也是一种十分常见的腰椎退行性疾病。随着人们生活方式的逐渐改变，长期伏案工作、久坐、长时间开车等不良习惯等使得腰椎间盘突出症发病率逐渐升高，同时发病人群也逐渐年轻化。1932年Barr与Mixter[1]医生初次提出了腰椎间盘突出是导致腰腿痛的原因。1946年方先之教授率先在国内对腰椎间盘突出症进行了手术治疗，同时对腰椎间盘突出症做了详尽的描述，这是我国在医学史上的一座里程碑。随后，人们对腰椎间盘突出症认识越来越深刻，随着影像学方面的飞跃发展，腰椎间盘突出的发现率也逐渐提升[2]。目前，腰椎间盘突出症是指因椎间盘的退变，纤维环部分或全部破裂，髓核突出或脱出进而对神经根、马尾神经产生化学刺激或物理压迫所引起的一种综合征。

二、病因

腰椎间盘突出症的基础病因是腰椎间盘退行性改变，在脊柱承受负荷和运动时，椎间盘同时承受着的强大的应力，约从20岁左右椎间盘开始出现退变，导致腰椎间盘退变的因素有生物力学、生物化学、年龄、自身免疫等。腰椎间盘突出还与下列因素相关：

1. 外伤 根据临床观察，外伤因素是椎间盘突出的主要原因之一，尤其与儿童及青少年发病人群中密切相关，一些体位可使椎间盘内压力明显升高[3]，如做投掷类运动时脊柱轻度负荷同时躯干快速扭转，椎间盘受到过大旋转应力可导致纤维环水平破裂；当做跳远或跳高运动时椎间盘承受过度压应力时会引起终板软骨破坏。

2. 职业 重体力劳动、长期坐位工作的人群如驾驶员等常因腰部过度负荷或振动造成椎间盘加速退变[4]。

3. 遗传易感因素 关于腰椎间盘突出症有家族性发病的报道，据统计印第安人、爱斯基摩人和非洲黑人这3类人种较其他民族发病率明显偏低。

4. 先天发育异常 脊柱腰骶段畸形会造成腰椎间盘应力发生改变，从而使其内部压力升高，加速椎间盘退变。常见的先天发育异常包括腰椎骶化、骶椎腰化、关节突关节畸形等。

三、 临床表现

1. 症状

（1） 腰痛：通常是病人的首发症状，部分患者腰腿痛同时出现或只有腿痛。关于腰痛的机制目前已有不少研究，但尚未明确。目前普遍观点认为腰痛是由椎管内窦椎神经收到刺激所致。椎间盘后方、后纵韧带、 黄韧带、小关节以及神经根袖腹侧的Hofmann韧带均有窦椎神经分布，当椎间盘突出则会挤压后方纤维环、后纵韧带以及牵扯Hofmann韧带，物理压迫及化学炎症刺激窦椎神经均会引起腰骶部疼痛，有时疼痛会波及臀部，这类疼痛为牵涉痛。

（2） 下肢放射痛：L4/5及L5/S1节段是腰椎间盘突出症的高发节段，约占95%左右。所以腰椎间盘突出症最常见的症状就是坐骨神经痛，疼痛呈下肢放射性神经根性痛，沿腰骶部向臀后部、大腿后外侧、小腿外侧放射至足跟部或足背部。当患者改变体位或增加腹压时可引发疼痛。当高位节段腰椎间盘突出时可引发腹股沟区、大腿前内侧（股神经）的疼痛，但发生率明显偏低。需要注意的是目前动物和人体实验均已证明单纯机械压迫对于正常的神经可造成感觉和运动发生改变，并不引起疼痛；但是已有慢性损伤或炎症的神经会对机械压迫非常敏感[5]，所以当神经同时受到外界的压迫和炎症刺激时才会产生疼痛。还有一部分学者如Spiliopoulou[6]、Brisby[7]、Olmarker和Rydevik[8]等均用实验证明了自身的局部或全身免疫反应因素在坐骨神经痛中产生了一定的作用。

（3） 马尾神经损害：常出现于中央型腰椎间盘突出的患者，当马尾神经损害可引发鞍区麻木感、二便障碍、 双下肢不全瘫等症状。但严格按照解剖来说，但凡硬膜囊内的神经受到压迫并产生症状都可以称为马尾神经损害。

四、体征

1. 脊柱外观：患者腰椎外观可正常，也可生理前凸减小、消失或后凸，严重者也可出现腰椎侧弯。腰椎侧弯的出现是人体为了减轻神经根的压迫和张力而产生的代偿性的改变。有时可通过腰椎侧弯的方向能够判断出突出椎间盘和神经根的位置关系。如突出椎间盘在走行根内侧（即腋下），侧脊柱凸向健侧，若突出椎间盘在走行根外侧（即肩上），则脊柱凸向患侧。有时疼痛比较严重患者也可出现骨盆代偿性倾斜导致双下肢看似不等长进而影响行走。

2. 腰椎活动度：绝大部分患者会因疼痛有不同程度的腰椎活动受限，尤其是在前屈及后伸两个方向上，椎间盘突出的类型和程度的不同，活动受限的程度也会有所不同。

3. 神经损害体征：腰椎间盘突出导致相应节段的神经损害进而致使其支配区的感觉运动障碍及腱反射减弱或消失，需牢记皮神经分布图。值得注意的是高位腰段神经根的支配区有很多重叠，并不十分准确，而L4、L5、S1神经根有较强的特异性[9]。L3/4椎间盘突出常造成L4神经根受累，可有小腿内侧感觉减退、胫前肌及股四头肌肌力下降、膝腱反射减弱或消失；L4/5椎间盘突出常造成L5神经根受累，可有小腿外侧、足背内侧、第1、2趾之间皮肤感觉减退，踇背伸肌肌力下降；L5/S1椎间盘突出常造成S1神经根受累，可出现足外侧感觉减退、小腿三头肌肌力减弱、跟腱反射减弱或消失。检查时，要患侧与健侧同时对比，警惕患者有袜套样感觉障碍，排除周围神经病变。

4. 直腿抬高试验及加强试验阳性常见于L3/4以下的下位腰椎间盘突出，股神经牵拉试验阳性常见于上位椎间盘突出。

五、辅助检查

1. 腰椎X线

X线无法直接看到椎间盘及神经组织，但可以发现一些椎间盘突出的间接征象[10]，如腰椎侧弯、生理曲度直、椎间隙变窄、以及明显的钙化椎间盘、椎体后缘离断等，X线的另一重要作用就是评估腰椎稳定性及鉴别诊断，通过X线可与脊柱肿瘤、感染、炎症病变等鉴别。

2. 腰椎CT

腰椎CT能够清晰的呈现腰椎的骨性结构，三维重建可以更清晰的明确腰椎的立体结构，如椎管的整体形态、椎间盘是否有钙化、椎体后缘是否有离断，小关节等周围结构骨质增生的情况等等。一部分患者的腰椎CT可以看到椎间盘内有气体征象，这是由椎间盘退变所造成，据Ford[11]等分析其成分主要为氮气。

3. 腰椎MRI

腰椎CT对骨组织的显像要好于腰椎MRI，但是对于神经及椎间盘等腰椎MRI要明显好于CT。通过腰椎MRI可以更好的评估神经受压迫情况，明确突出椎间盘的大小、位置及分型，具有重要的诊断价值[12, 13]。

六、治疗

1. 保守治疗

保守治疗可以缓解大部分腰椎间盘突出症患者的症状甚至可以达到完全缓解，所以在未发生严重神经损害症状的前提下应首选保守治疗。保守治疗的指征包括：（1）病程短，症状较轻的患者；（2）病程短，症状较重但神经功能正常的患者；（3）病程长，但以往保守治疗有效者；（4）病程长，但症状轻，不影响工作及生活的患者；（5）拒绝手术或不能耐受手术的患者。保守治疗主要分为以下几种方法：

1.1 卧床休息

卧床休息对于一些患者可以起到良好的缓解腰腿痛的作用，椎间盘内压力在坐位时 最大，站位其次，平卧最低，因为卧位可以明显减少体重带来的对椎间盘的压力，同时给予患者口服非甾体类消炎镇痛药可以减少神经周围炎症，缓解患者疼痛。但是，卧床时间也不宜过长，不要多于2-3天，否则可能会造成疼痛加剧[14]。

1.2 药物治疗

常用的药物类别包括非甾体类消炎镇痛类（NSAID）、肌松类、营养神经类、镇痛类、中成药、膏药等。目前NSAID选择很多，虽然COX-2选择性抑制剂大大降低了胃肠道相关风险，但是面对有消化道出血及溃疡的患者还是要谨慎。对于疼痛较明显的患者可以给予患者静脉用药，即甘露醇与激素，辅助患者减轻神经根水肿及炎性反应，从而缓解疼痛。

1.3 牵引

牵引也是常用的保守治疗方法之一，包括手法牵引、重力牵引、机械牵引等。可以减少椎间盘压力，减轻腰背部肌肉痉挛，甚至缓解椎间盘突出引起的下肢放射痛[15]。

1.4 硬膜外或神经根封闭

当椎间盘突出压迫神经时，周围会产生无菌性炎症从而给患者带来疼痛，硬膜外注射皮质类固醇激素或选择性神经根封闭可以抑制炎症反应，帮助患者缓解症状，并且可以帮助医生明确责任节段。Bush等[16]报道了159例腰椎间盘突出症患者接受硬膜外注射皮质类固醇激素后其中91%的患者症状缓解满意，避免了手术。

2. 手术治疗

手术治疗是腰椎间盘突出症患者的另一选择，但是要符合手术适应症，一般说来手术适应症包括以下几点：（1）病程超过3个月，且经过严格保守治疗无效；（2）保守治疗虽有效但症状仍反复且程度较重；（3）病程较长且影响正常生活及工作；（4）如出现马尾神经损害体征应行急诊手术；（5）如剧烈疼痛无法缓解、保守治疗无效应行急诊手术。目前随着科技发展及手术器械设备的进步，可供选择的手术方式越来越多，微创化、精准化手术是目前的趋势，总体来说目前的手术分为以下几种：

2.1 常规开放手术

针对单纯椎间盘突出症所指的开放手术通常为椎板间开窗间盘切除术，大部分椎间盘突出可采用此术式解决，如若伴节段不稳定、巨大椎间盘突出、较大的后纵韧带骨化或椎体后缘离断、极外侧椎间盘突出则需切除更多骨质，可能会影响腰椎稳定性，进而可能需要行融合内固定术。目前内固定方式及入路有诸多选择，各有优缺点，但前提还是要充分减压。

2.2 微创手术治疗

2.2.1髓核化学溶解、经皮激光椎间盘切除、臭氧髓核溶解、等离子射频消融

这类手术虽原理不同，但治疗理念基本一致，即通过化学或物理方式达到缩小髓核体积，减小椎间盘压力的目的。但此类手术无法直视减压区域且远期术后疗效明显低于传统开放手术，所以在把握手术适应症上一定要严格筛选。

2.2.2 经皮内镜下椎间盘切除术

经皮穿刺技术治疗腰椎间盘突出症始于上个世纪70年代，而腰椎内窥镜的引入将腰椎间盘突出症的微创化治疗带入了一个新的时代[17]。尽管无法取代开放手术，但针对单纯腰椎间盘突出症已取得了与传统开放手术相当的疗效，Yeung[18]、Hoogland[19]、Ruetten[17]等人的研究也证明了这一点，而且它还具有创伤小、出血少、恢复快、美观等优势。目前常用的手术入路分为三种：经椎间孔入路，经椎板间入路及经椎弓根入路[20]。这三种入路各有优势，对于不同类型的椎间盘突出甚至腰椎管狭窄均可以做到充分减压，所以入路的选取显得尤为关键，如果单通道难以做到充分减压可以选取联合入路的方式[21]。由于人体腰椎解剖结构的限制，各个节段由近端到远端椎间孔面积逐渐减小而椎板间窗面积逐渐增大，所以从解剖上来看越向远端椎板间入路越有优势，越向近端椎间孔入路越有优势。