骨盆骨折是累及骨盆环（骶骨、髂骨、耻骨与坐骨）的骨折，其严重程度常与暴力程度呈正相关。骨盆骨折占所有创伤性骨折的3%~5%，其中三分之二合并有其他部位的骨折和损伤，仅有三分之一为孤立性骨盆骨折。据国内外文献统计，骨盆骨折致伤因素比例由高到低依次为交通道路伤、高处坠落伤、运动伤、摔伤。骨盆骨折通常合并头、胸、腹损伤以及血管损伤，以致血流动力学不稳定休克，创伤严重程度评分（injury severity score，ISS）常大于25分，总体死亡率高达8%~15%。无论骨盆创伤的严重程度如何，诊断和治疗都必须按照损伤控制原则以及损伤最小化、功能最大化的策略进行，而不能只关注骨盆骨折本身。笔者从个人对骨盆骨折的治疗经验出发，并结合近年来相关技术的进展，来谈谈个人对骨盆骨折的认识。

以救为先，确保生命稳定

（一）现场救治

骨盆骨折常为高暴力致伤，常伴有循环不稳定。受伤地点通常为道路、工地等远离医疗场所的地方。有报道称如合并血流动力学不稳定，30%的病人则死亡于途中，所以现场救治显得格外重要。现场救治中，即便无法明确骨盆骨折的移位情况，仍然推荐使用床单、布料将骨盆捆扎固定，或者使用胶带，将双下肢固定于内旋部位，限制外旋和下肢屈曲活动。急救车到达后，应及时给予吸氧、大剂量补液、心电监护等。

另一种环境更少见，比如烧伤、爆炸伤甚至是战创伤。与日常环境中的骨盆骨折不同，烧伤、爆炸伤甚至是战创伤的骨盆骨折能量更高，机制更复杂，开放损伤可能性更大。但现场救治原则是相似的，初始管理包括止血，以及优先处理危重损伤和稳定骨盆环，并对开放性损伤进行消毒包扎，然后尽快转运。

（二）急诊救治

血液动力学不稳定通常是指血压<90mmHg和心率≥120bpm，体格检查有皮肤血管收缩（皮温下降、潮湿、毛细血管充盈减少），意识水平改变和/或呼吸急促，需要输血4 IU以上，以及出现明显的碱缺乏（≤6mmol/L）。由于快速大量的失血，同时又难以止血与合并其他多部位严重损伤，血流动力学不稳定病人的死亡率可达40%，甚至更高。出于这些原因，以创伤外科医生、骨科医生、介入科医生、影像科医生、麻醉师、ICU医生、普通外科、神经外科和泌尿科医生，急诊多学科会诊、联合救治，对于管理复苏、控制出血和稳定骨盆环至关重要。

国内外有很多成熟的骨盆骨折处置急诊流程，虽然因地区和医疗资源配置不同而各异，但基本要素大同小异：①评估伤情（生命体征是否稳定，是否合并其他合并伤，创伤重点超声评估法与腹部穿刺）；②初步稳定骨盆环（床单、骨盆兜或外架）；③如血流动力学不稳定，则进行复苏治疗（快速补液、输血、血管活性药物）；④合并损伤的处理；⑤影像学检查；⑥视情况决定行血管造影栓塞（AE）、复苏性主动脉球囊阻断（REBOA）、骨盆填塞（PP）与外固定架固定；⑦高级生命支持等。

（三）骨盆创伤分级

复杂的骨盆骨折是最危险和最致命的创伤疾病之一。不应该只关注损伤机制、骨盆环的解剖模式和需要手术固定的前、后环稳定性（这恰恰是骨科医生常坠入的陷阱），最佳治疗策略应考虑血液动力学状态，同时兼顾骨盆环的解剖损伤和相关损伤。骨盆创伤病人管理的最终目的是恢复血流动力学稳定性，获得骨盆环机械稳定性。因此，骨盆创伤的治疗必须是多学科的，并且最终应基于病人的生理学和损伤的解剖结构进行治疗。2017年，世界急诊外科学会（WSES）对骨盆创伤提出了新的分类和管理指南。

轻微（WSES Ⅰ级），为血液动力学和骨盆环稳定性骨折（包括APC Ⅰ-LC Ⅰ），该类病人急诊无需特殊处理，补液联合简单固定即可。

中度（WSESⅡ、Ⅲ级），为血液动力学稳定，但骨盆环不稳定（包括LC Ⅱ/Ⅲ-APC Ⅱ/Ⅲ），该类病人在受伤现场即需要骨盆带/床单固定，在急诊如CT提示血管破裂，则需要造影栓塞。如进手术室，则同时行前环固定;如有垂直不稳定，则需要辅助固定后环。

严重（WSES Ⅳ级），为血液动力学不稳定，同时骨盆环亦不稳定（所有骨折类型，但多数为双侧旋转/垂直不稳定），通常需要抢救复苏，联合使用骨盆带/床单固定，介入科干预（AE或REBOA），骨盆填塞。

恢复解剖，确保结构稳定

（一）复位

骨盆骨折的复位是骨盆骨折手术的关键因素。骨折移位通常为三维立体空间的移位，同时骨盆周围有丰厚的肌肉、复杂的韧带附着，所以骨盆骨折复位难度大于其他骨折。因此，术前良好的骨牵引必不可少。近年来，随着医疗技术的进步，骨盆骨折的复位，由开放转为闭合，由有创变为微创，具有代表性的是美国Anglen报道的Starr外架技术。原理是将病人骨盆固定于手术床和复位外架，通过LC Ⅱ螺钉、髂骨翼或者髋臼顶Shanz钉、大粗隆牵引螺钉，将移位的骨折先解锁、再复位、然后临时固定，实现微创复位的目的。

（二）固定

治疗骨盆骨折的经典固定方式包括内固定（以接骨板为代表）和外固定（以骨盆前环外架、后环“C”钳为代表）。随着医疗技术的进步，骨盆骨折的微创固定成为现实。而且经过生物力学论证和循证医学支持，微创固定达到了既往经典固定的临床效果。

1、骶髂固定

常见的骶髂固定包括骶髂螺钉、骶骨螺栓、骶髂接骨板等。得益于透视技术的改进，骶髂关节螺钉是最常用的微创、有效的后环固定技术。既往生物力学表明，2枚单边的骶髂螺钉或者1枚贯穿双侧的骶髂关节螺钉，可有效避免骶髂关节移位。

2、内置外固定架

内置外固定架是经典骨盆前环外架的改良版，置于腹部肌肉深层，无需钉道护理，容许病人起床、坐立、早期功能康复训练，明显提高病人生活质量。手术操作简单易行，而且力学强度不亚于钢板内固定，成为固定骨盆前环骨折脱位的首选。

3、螺钉通道技术

骨盆前柱和后柱均有骨通道，因透视技术的发展，使得螺钉固定骨盆前环成为可能，根据置钉方向分为顺行螺钉和逆行螺钉。逆行螺钉简单、微创，尤其适用于双侧耻骨支骨折、合并髋臼骨折的骨盆骨折，该技术切口小、损伤小、出血少、固定强度满意，可促使病人早期功能康复训练。

4、髂腰固定

“H”型或“U”型骨盆骨折/脱位是一种严重的损伤，以坠落伤为主要致伤原因，常累及到腰椎-骶骨-髂骨（环骨盆区域）的稳定性。因需要手术处理腰椎，常选择俯卧位，延长腰椎的尾端切口，可暴露骶骨、髂骨。髂腰钉棒系统，以及反向骶髂螺钉置钉联合髂腰固定，可有效增加“H”型骨盆骨折的力学稳定性。

精细微创，确保切口稳定

近些年导航技术、人工智能和虚拟现实技术蓬勃发展，使得可视化骨盆骨折复位成为可能。日本学者Takao等使用3D透视导航实现了精准复位、经皮置钉，明显地提高了解剖复位率、降低了射线暴露、减少了术中出血。笔者医院骨盆手术团队，采取直观图像联合达芬奇微创技术，成功治疗合并骶丛神经损伤的骨盆骨折，既提高了复位质量，又减少了对局部软组织的剥离和骚扰，减少了血管神经损伤的风险，积极促进病人早日康复。

结语

随着我国分级诊疗和急救体系的不断完善，以及医疗诊断、手术技术和治疗器械的不断改进，骨盆骨折这个严重损伤疾病的诊治和管理，在过去几十年中发生了显著变化，治疗结果显著改善。但同时给我们以提示，我们骨科医生的关注点，除了骨盆环的解剖外，应当对血流动力学和合并损伤保持清醒。此外，我们骨科医生要和工程学、材料学、计算机学等学科多沟通，深入学习，促进学科交融，产生创新想法，并得以转化、应用于临床，使更多的骨盆骨折病人获益，提高生活质量，减少病残率。