对于脚踝骨折来说，能不能采取保守治疗的方法，什么样的骨折最好做手术治疗，对于很多脚踝扭伤造成骨折的朋友来说，都是一个很困扰的问题。最常见的现象是作为病人都希望能够保守治疗，毕竟谁也不想在自己身上开一刀啊，但是看病的医生却说最好是做手术治疗，这时候多数人心里就没底儿了，能不能保守治疗啊？医生会不会坑我啊？手术有没有后遗症啊？......一大推的疑问。今天杨医生就这个问题做一个系统的科普说明，相信会对大家有些帮助。

1，为了能够帮助大家理解，需要先解释一下踝关节的解剖。由于我们主要是谈骨折，所以用踝关节正位X光图像作为“模特”。

如图所示，胫骨下端、腓骨下端与距骨一起组成踝关节，其中胫骨下端构成踝关节的顶部和内踝；腓骨下端称为外踝；内踝、外踝以及顶部一起组成一个门形的结构包绕距骨，距骨所在的门形结构称为“踝穴”，距骨两侧的间隙分别称为内侧和外侧关节间隙，通常情况下内侧和外侧的间隙是均匀相等的。

踝关节正位X光图像，可以看到主要的解剖结构

踝穴结构有些类似于自行车的“前叉”，而距骨就好比是自行车的前轮，“前叉”从两侧固定轮子，允许轮子做前后滚动的动作，但是在侧向上要维持稳定。通常来说，距骨不容易发生骨折。我们常说的踝关节骨折，主要是外踝和内踝骨折，有时候会累及“后踝”（胫骨的下端后方，在侧位图像上可以看得比较清楚）。

2，那么什么样的骨折可以不做手术呢？有以下几种情况，是可以做保守治疗的。

①撕脱骨折。所谓撕脱骨折，是指在踝关节扭伤时，比较大的外力作用，导致韧带与骨头相结合的位置产生比较大的撕扯力量，韧带与骨折附着处撕裂，并带了小片的骨质下来。这种损伤虽然称为骨折，但是其本质更类似于韧带损伤。这种情况多数情况下是不需要做手术的，通过石膏固定6周左右，然后进行功能锻炼，尽快恢复踝关节的灵活性即可。（需要说明，少数病人因为韧带撕裂太严重，会导致后期出现关节不稳的情况，需要做韧带重建手术。）

红色箭头以及黄色箭头处均为撕脱骨折，尤其是黄箭处的骨片极小，容易漏诊

②没有移位的单处骨折。

前面我们提到过，踝关节一旦出现骨折，往往会造成外踝或者内踝，甚至连同后踝的骨折。如果外力相对比较小，也可能会出现单处骨折，比如说单纯外踝的骨折。如果说至于单处骨折，并且骨折没有移位，踝穴两侧的关节间隙均匀，是可以采取保守治疗的，尤其是年纪稍微大一些的病人。（由于X光片的重叠效应，后踝骨折容易漏诊，关节周围骨折最好有CT检查）

红色箭头处显示外踝骨折，但几乎没有移位，踝穴两侧的关节间隙均匀，没有增宽的表现

3，那么什么样的骨折需要做手术呢？如果损伤造成了两处，甚至两处以上的骨折（比如说内踝、外踝同时骨折，甚至连同后踝一起骨折），踝关节的稳定性往往会遭到破坏，从而出现比较明显的移位，这种情况是需要做手术治疗的。

内外踝均有骨折，并有明显移位，是手术治疗的指征

①手术治疗的目的主要是对移位的骨折进行解剖复位。所谓解剖复位，是指把骨折移位完全纠正，最好复到与骨折前一模一样。

解剖复位就如同拼图的最后一块一样，务必要“严丝合缝”！

②骨折复位后，还需要关节下胫腓联合的宽度，以及踝穴两侧关节间隙的宽度。如果出现骨折完全复位，但是两侧关节间隙的宽度不对称，说明距骨的位置有问题，很可能存在下胫腓联合的脱位，也是需要修正的，通常使用螺丝钉收紧下胫腓联合。

手术前可见内侧踝穴明显增宽，距骨向外侧移位。手术中使用长螺钉收紧下胫腓联合，推挤距骨归位。

4，手术治疗的好处体现在哪些地方呢？主要有以下几点：

①手术可以完全将骨折复位。踝关节对于关节面的平整度要求很高，如果踝关节骨折后，存在一定程度的移位，愈合以后关节面就会不平整，容易造成关节老化加快。

打个比方说，对于踝关节、膝关节这种负重的关节来说，关节面的平整对于整个关节来说，就好比是公路质量对于汽车轮胎关系一样。行驶在正常公路上的汽车，轮胎可以使用3-5年；但是如果汽车一直行驶在坑坑洼洼的“搓板路”上，那么轮胎很可能1年就得换了，甚至还会损伤汽车的悬挂。

天天走这样的路，轮胎没有不坏的道理。如果关节骨折后出现不平整，对关节磨损的道理与此类似

所以，踝关节骨折的手术称为“毫米级”手术，意思是说，这个手术对于骨折复位的精准度不允许出现1-2mm的偏差。

②手术治疗后可以早期进行关节活动，避免出现关节僵硬。

成年人的关节通常固定3周以上就会出现不同程度的僵硬，虽说拆除石膏以后，可以通过功能训练恢复一大部分，但是仍然有一部分病例会残留关节僵硬。对于踝关节来说，如果出现一定程度的关节活动功能障碍，可能导致下蹲动作困难，蹲不到底，影响日常生活。

踝关节僵硬造成下蹲困难，会影响使用蹲式马桶

③手术治疗避免关节长时间制动，避免出现关节软骨营养供应不足。

关节软骨内没有血管，软骨的营养供应依靠关节活动时，通过挤压作用，软骨组织与关节液进行物质交换，获取营养，释放代谢废物。如果关节长时间不能动，这种通过挤压关节软骨进行的物质交换过程就会受阻，关节软骨的营养供应受到影响，造成关节软骨损伤。在使用动物制作关节炎模型的时候，就有一种方法是利用这种原理，将动物的膝关节固定3-6周就可以看到明显的软骨损伤了。

5，踝关节骨折手术治疗有哪些特点或者说注意事项呢？相比于其他部位的骨折来说，踝关节骨折有其自己的特点，需要了解：

①踝关节骨折后，如果损伤比较严重，往往会出现明显的软组织水肿，甚至出现大片的水泡，称为“张力性水泡”，是因为过度水肿造成的。所以，做手术不能急，往往需要先用石膏固定脚踝1-2周，抬高，并适当使用消肿药物进行消肿处理，等水肿大部分消退，皮肤开始出现皱纹的时候做手术才比较安全。

踝关节骨折后出现张力性水泡是非常常见的现象，打开石膏很可能会发现更多的水泡

②踝关节周围软组织比较少，可以说是一个“皮包骨头”的位置，这样的位置手术后容易出现皮肤坏死，甚至感染。手术前充分的消肿是非常必要的，绝对不能心急。

③手术后，早期进行脚踝关节屈伸活动锻炼。手术后4~6周内应该做到脚踝的活动范围与正常一侧大体一致。手术后6周~3个月内部分重负活动，一直到手术3个月以后才逐步进行负重。

6，总结：

i，撕脱骨折保守治疗；无移位的单处骨折可以考虑保守治疗，石膏固定6周后开始关节功能训练；

ii，大多数的多处骨折，有移位的骨折需要手术治疗；毫米级复位、早期活动锻炼对于踝关节功能的恢复非常重要。

iii，踝关节骨折后，如果出现软组织水肿，手术一定不能着急，需要先石膏固定，抬高，消肿1-2周，开始出现皮纹后再做手术比较安全。此处切记，欲速则不达。