前言

一次正骨推拿治疗腰椎间盘突出症技术（俗称大推拿）由浙江省中医院推拿科全国名老中医沈景允教授1965年创造，在浙江省中医院推拿科、骨伤科已使用50多年。在浙江省有一定的知名度，应用较广，有许多县中医院也在开展此技术，2009年，宋鸿权主持并完成国家中医管理局适宜技术研究项目“一次正骨推拿治疗腰椎间盘突出症技术的临床研究”，2011年，国家中医管理局把一次正骨推拿治疗腰椎间盘突出症技术作为国家第五批适宜技术推广项目，向全国推广。

疾病简要概述

腰椎间盘突出症是因腰椎间盘退变、破裂、突出，压迫或刺激相邻组织所出现的腰痛或腰腿痛症状的综合征。本病在腰腿痛中占主要地位。据不同资料报道，腰椎间盘突出症的患病率在总人口的8%~18%。世界上有数亿的患者被该病所困扰。在骨伤、神经、推拿、针灸、理疗及其他临床科室中，腰椎间盘突出症都是一个很常见的疾病。该病由于其患病人数多，社会经济负担重，已成为一个重要的公共卫生问题。

腰椎间盘突出症引起的腰腿痛自古就有，但真正把椎间盘突出作为各种症状的原因，并进行对应性治疗，还不到一百年。1934年Mixter和Barr在新英格兰杂志上首次阐述了腰椎间盘突出症的实质及其与坐骨神经痛的关系。随后，大量新技术参与到了腰椎间盘突出的诊断和治疗中，现在临床上广泛使用MRI、CT等作为重要的诊断手段。治疗上也出现了各种手术疗法、牵引疗法、正骨推拿疗法、介入疗法、臭氧溶核疗法等新的治疗手段。回顾国内腰椎间盘突出症治疗的过程，大体上经历了以下过程：20世纪50年代基本上是手术治疗，60年代采用非手术疗法者增多，70年代以非手术治疗为主。80年代对初次发病应用非手术治疗，无效者采用手术疗法。90年代后出现了手术治疗、非手术治疗和微创、介入治疗三足鼎立的局面。

目前的研究发现，化学溶核疗法，使用胶原酶行椎管或椎间盘内注射，在临床过程中发现了包括截瘫在内的严重神经损伤并发症，该法自90年代以来，国外已罕用。介入治疗具有创伤小、操作简单、不影响腰椎稳定的优点，但适应证比较局限，且临床应用时间短，远期效果的评价尚待时日。手术治疗，从全椎板切除术、半椎板切除术到“开窗”术，虽然手术创面越来越小，仍会影响到脊柱的稳定性，破坏原有的力学平衡，带来很多不良反应。90年代后有研究者在原有手术的基础上增加使用了金属椎体间融合固定器，解决了脊柱稳定性的问题，近期疗效满意，但时间比较短，长期疗效还难以确定。所以，目前大家公认的对腰椎间盘突出的观点是，有80%-90%的病例用非手术疗法可以治愈或暂时缓解，其中牵引、推拿是重要的方法。

从近10年国内研究和临床报道来看，非手术疗法是治疗腰椎间盘突出症的发展方向。随着社会的发展，人们对于疾病的治疗要求越来越高，要求临床医生必须掌握各种疗法的机制、适应证、治疗时机，对每一个患者采用最有效的方法治疗，使患者迅速康复。

中医认为本病发病机理多为随着年龄增长，精血不足，肝肾亏损或复遇外伤，扭闪而致经络气血瘀阻所致。属中医“腰痛”、“腰腿痛”范畴。早在二千多年《黄帝内经》中就有类似描述：“肉里之脉令人腰痛，不可以咳，咳则筋缩急”《素问·刺腰痛篇》；“项似拔，脊痛，腰似折，髀不可曲，如结，端如裂，是为踝厥”《灵枢·经脉》；其中踝厥是典型的腰腿痛症状，且疼痛剧烈，类似于急性腰椎间盘突出症。还有《素问·刺腰痛篇》：“衡络之脉令人腰痛，不可以俯仰，仰则恐仆，得之举重伤腰”《灵枢·刺疟》：“足太阳之疟，令人腰痛”等。《医学心悟》也说：“腰痛拘急，牵引腿足”。

以上列举症状为腰痛合并下肢痛，咳嗽时加重，这与西医所说有关腰椎间盘突出的症状相似。中医学不仅对腰椎间盘突出症的临床表现观察很细致，检查病变局部，而且更重视病人全身状况的改变。根据各种不同的临床表现来寻求病因，分析病理变化，然后再做出相应的诊断和选用适应的方药和其他治疗方法。目前，医学界普遍采用国家中医药管理局1994年制定的《中医病征诊断疗效标准》中腰椎间盘突出症的中医分型，分别为气滞血瘀、风寒痹阻、肝肾亏虚三型。

其实，腰椎间盘突出后，无论使用任何方法都难以使其完全复位，最多达到部分回纳，但不能复位不等于不能完全康复。突出髓核的水肿，加上纤维环、后纵韧带的损伤引起的渗出、粘连等无菌性炎症使神经受到压迫和刺激，出现它所支配的部位和肢体疼痛、酸、沉、胀、麻、凉、下肢无力等症状。所以彻底解除组织对神经根的压迫和刺激，是治疗椎间盘突出的关键。实验证明，推拿后绝对卧床的情况下，突出的椎间盘组织会逐渐失去水分和缺乏营养而皱缩，皱缩后的体积只有突出部分的1/4左右，它的萎缩变小，可减轻或消除对神经根和硬膜囊的刺激和压迫而达到临床治愈，这也是椎间盘突出正常的病理变化。所以怎样让突出组织尽快脱水萎缩，彻底解除对神经根的刺激压迫，也是治愈本病的关键。

技术简要概述

一次正骨推拿治疗腰椎间盘突出症技术（俗称大推拿）由一组推拿复合手法组成，包含了牵引、正骨、推拿、理筋等方法，需硬膜麻醉下进行。

操作人员资质要求

专科医师

诊断标准

一、西医标准

西医对该病认识：医学全名应该是“腰椎间盘突出症”，其英文名有以下数种：
lumbardischeriationruptureofthelumbarintervertebraldisk；slippedlumbarintervertebarldisc；herniatedlumbardisc等。由于名称各异，美国骨科医师学会对腰椎间盘病变的命名作了如下定义：

1.椎间盘正常椎间盘无退变，所有椎间盘组织均在椎间盘内。

2.椎间盘膨出（bulging）椎间盘纤维环环状均匀性超出椎间隙范围，椎间盘组织没有呈局限性突出。

3.椎间盘突出（protruded）椎间盘组织局限性移位超过椎间隙。移位椎间盘组织尚与原椎间盘组织相连，其基底连续部直径大于超出椎间隙的移位椎间盘部分。

4.椎间盘脱出(extruded)移位椎间盘组织的直径大于基底连续部，并移向于椎间隙之外。脱出的椎间盘组织块大于破裂的椎间盘间隙，并通过此裂隙位于椎管内。

国内对腰椎间盘突出症亦有称腰椎间盘纤维环破裂症、腰椎间盘脱出症、腰椎间软骨盘突出症、腰椎软骨板破裂症等称谓。虽然上述疾病名称和含义有所不同，当前仍较统一的称谓为：腰椎间盘突出症。

二、中医标准

中医无“腰椎间盘突出症”的病名。而把该症归属“腰痛”“腰腿痛”范围。腰椎间盘突出症的诊断标准参照国家中医药管理局1994年制定的《中医病征诊断疗效标准》所设定。

1.腰部外伤、慢性劳损或受寒史。大部分患者在发病前有慢性腰痛史。

2.常发生于青壮年。

3.腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重。

4.脊柱侧弯，腰生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限。

5.下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，踇趾背伸力减弱。

6.X线摄片检查：脊椎侧弯，腰生理前凸消失，病变椎间盘可能变窄，相邻边缘有骨赘增生。CT检查可显示椎间盘突出的部位及程度。

适应证

符合以上腰椎间盘突出症诊断标准并需住院治疗的单侧腰椎间盘突出症。

禁忌证

（1）合并有严重心脑血管、肝、肾等内科疾病的患者。

（2）有硬膜外麻醉术的禁忌证，麻醉科会诊后认为不宜麻醉者。

（3）中央型腰椎间盘突出症。

（4）腰椎间盘突出期中椎间盘脱出、游离型突出、椎体内突出。

（5）合并骨质疏松患者。

（6）合并血小板减少者。

（7）合并腰椎管狭窄患者。

（8）妇女月经期或妊娠、哺乳期。

技术操作方法

一、器械

一次正骨推拿术需要腰椎牵引床一台，推拿床一张。

二、操作步骤

一次正骨推拿患者需住院进行。

术前需完成各项入院常规检查，患者练习床上解小便技术。麻醉科会诊，排除推拿禁忌证，医生向患者及家属介绍大推拿的过程、术中可能出现的问题、术后并发症，然后签署手术同意书。麻醉医生介绍麻醉的方法、麻醉中可能出现的意外情况、麻醉并发症，然后签署麻醉同意书。医护做好患者心理疏导，大推拿前日晚7时30分服导泻药，清洁肠道，晚8时后禁食。

大推拿操作过程：硬膜外麻醉达成后运用以下手法：

（1）骨盆牵引法：骨盆牵引重量一般定在30-45kg，具体根据体重而定（体重的1/3-1/2），时间15分钟左右。

（2）直腿抬高压腿法：患者取仰卧位，助手固定健腿，术者一手握患肢膝部，一手握同侧足底，行直腿抬高到90°，再加足背屈分别向左、中、右各10次，此法重复3次。

（3）脊柱旋转法：患者仰卧位，助手固定其双肩，术者双手握患者双膝部，在使患者屈膝屈髋后向左及向右摇动各3次，然后一手按患肢膝部，另一手扳患侧臀部，患肢在上，向健侧行脊柱旋转扳法1次。

（4）后伸腿压腰法：患者俯卧位，术者以肘尖顶压患者椎旁压痛点，助手两手抱患者大腿用力向上提拉1次，同时术者用肘向下压。偏中央型或椎间盘大块突出不做此手法。

手法结束后送回病房卧床休息，硬膜外麻醉需去枕平卧6小时，腰部垫枕4小时，患者卧床1周。一般在6小时后翻身，俯卧位与仰卧位交替，一般4小时1次，护士与病人家属共同协作帮助更换卧位。

术后第三天，平卧位时可单腿屈曲活动，进行直腿抬高、蹬腿练习。

术后第六天，医师检查腰椎间盘突出阳性体征情况后，患者可以起床活动，腰围固定，注意起床姿势，开展“燕子飞”进行腰背肌锻炼。连续观察3天，评价推拿作用，对残留症状进行对症处理，中药补益肝肾，舒筋通络，医护对病人生活、康复进行指导、患者出院继续休养一月，避免体力劳动。

三、关键技术环节

（1）麻醉：麻醉的程度决定患者肌肉紧张度，也决定着医师推拿整复能否成功。麻醉过深风险加大，患者血压下降，如麻醉平面过高，医师就不能做脊柱旋转，后伸腿压腰等手法。麻醉浅则患者痛苦，肌肉紧张，容易出现拉伤。

（2）医师相互配合：一次正骨推拿术需2-3个医师配合，特别是做脊柱旋转，后伸腿压腰等手法，施行过程中可听到关节弹响声，要求手法熟练，配合默契，否则手法失败，不但加重病人痛苦，可能还会造成患者骨折，血管、神经损伤。

（3）术后康复护理：腰椎间盘突出的康复护理特别重要，在七天的绝对卧床期，正确的翻身，并发症的防治，大小便的护理，起床锻炼等，每一个环节都缺一不可。

四、治疗时间及疗程

一次正骨推拿术一般只做一次，需住院10天左右。

五、注意事项

术前准备：患者练习床上解小便，可以避免术后尿潴留。

肠道准备：术前晚7时30分服导泻药（20%甘露醇250ml+温开水750ml）或恒康正清二盒，术前晚8时后禁食，可以避免术后腹胀。

术前用药：打好静脉留置针；推注50%葡萄糖40ml（血糖高者例外），以防低血糖，鲁米那钠针0.1肌注镇静。

饮食：术后4—6小时后进易消化、清淡食物，避免胀气食品，如：豆制品、牛奶、煎炸食品等。宜少量多餐，避免过饱，多饮水。忌饮酒、忌吸烟。

护士或家属掌握正确的翻身技术，上下床姿势。

可能的意外情况及处理方案

临床中我们发现绝少数病人一次正骨推拿术后有以下情况：腹胀、尿潴留、疼痛、恶心、呕吐、胃痛等情况。

（1）腹胀、矢气未转

原因：主要是卧床时间长，胃肠蠕动减少所致，其次是硬膜外麻醉的影响。

预防措施：术前清洁肠道，术前晚服导泻药（20%甘露醇250ml+温开水750ml）或恒康正清二盒。术前晚8时后开始禁食，术后6小时进餐，术后红外线（TDP)照射腹部一日三次。

治疗方法：摩腹，针灸足三里，口服豆蔻粉3g。

（2）尿潴留

原因：主要是卧床体位性所致，其次是硬膜外麻醉的影响。

预防措施：术前练习床上解小便。

采用措施：针灸、推拿、摩腹，改变体位解小便如俯卧位，留置导尿。

（3）局部疼痛加重

原因：推拿刺激过强。

采用措施：对症处理（少量消炎止痛药，外用药膏等）。

（4）恶心、呕吐、胃痛

原因：患者本身可能有胃病，导泻药刺激，禁食刺激引起胃部不适。

采用措施：对症处理（药物如胃炎合剂）。

（5）无效或症状加重

原因：突出物过大，推拿不良刺激。

采用措施：其他综合方法或手术治疗。

不良反应/事件

一次正骨推拿术治疗腰椎间盘突出症是一种比较常用的方法，疗效肯定。但如整复方法不当，或过于粗暴，也可引起一些并发病，如我院蔡永年等在《中医正骨》1997.3上发表《腰椎间盘突出症大推拿整复术后并发臀上皮神经卡压综合征9例报告》中指出，1992年以来，发现大推拿后并发股外侧皮神经卡压综合征9例，原因是由于硬膜外麻醉下大推拿时， 往往采用直腿抬高、骨盆旋转、脊柱后伸等重手法，尤其是脊柱后伸时，常引起髋关节过伸，可使股外侧皮神经在骨韧带管口处受压或牵拉，引起股外侧皮神经水肿充血使之体积增大，加之骨韧带管本身狭小，充血水肿之神经容易在管内局部受压， 使其所支配的皮肤出现异样感。因此，大推拿时，避免手法粗暴，尤其是脊柱后伸时，不宜使髋关节过度后伸，以免并发本病显得较为重要。

2001年杜红根等在《中医正骨》上发表《腰椎间盘突出症大推拿整复术后并发臀上皮神经卡压综合征》，介绍了我科从1997年-2001年4年中发现大推拿整复术后并发臀上皮神经卡压综合征18例。

我科王鹰、魏晖、徐勇刚等2005年在浙江中西医结合杂志上发表《针刺推拿治疗腰椎间盘突出症大推拿后尿潴留》报道我院在2001～2003年用一次正骨推拿治疗腰椎间盘突出症426例，术后并发尿潴留72例，占16.9%；经治疗自行排尿69例，导尿3例，有效率95.83%。

验案举例

患者，男性，28岁，工人。初诊日期2016年3月11日。就诊时腰部活动困难，走路跛行。主诉：左下肢酸胀痛2月加重3天 现病史：患者诉2月前弯腰搬物扭伤腰部，活动不利，未予重视，自己贴膏药治疗。3天前左下肢酸胀痛加重，腰活动受限，遂前往杭州市第一人民医院检查，腰椎MRI平扫示：腰椎间盘突出，未行治疗，为求进一步治疗，来我科就诊，由门诊拟“腰椎间盘突出症”收入院。病来患者神志清，精神可，纳眠可，二便正常，无咳嗽、潮热、盗汗等症，近期体重无明显减轻。

体检：脊柱不正，腰曲平坦，腰肌紧张，左L5-S1椎间及椎旁压痛，放射痛(+)，直腿抬高试验：左30°（+），加强试验(+)，仰卧挺腹试验（-），股神经牵拉试验（-），双“4”字试验（-），屈颈试验（-），双下肢肌力V级，腱反射(++)，病理反射未引出。辅助检查：腰椎MRI平扫示：L2/3椎间盘膨出，L3/4及L5/S1腰椎间盘突出生化类(病房) 血清黄疸指数：1+，胱抑素C：0.49(mg/L)，总胆固醇：6.10(mmol/L)，*低密度脂蛋白：4.03(mmol/L)，载脂蛋白A1：1.12(g/L)，载脂蛋白B：1.56(g/L)，总胆红素：50.0(μmol/L)，直接胆红素：12.3(μmol/L)，间接胆红素：37.7(μmol/L)，碱性磷酸酶：156(U/L)，游离脂肪酸：788(μmol/L)。

入院后第3天行腰椎间盘突出症一次正骨推拿术，术后卧床一周，住院11天出院，出院时腰腿痛症状消失，腰椎间盘突出症阳性体征全部转阴。2年后随访未复发。

按语: 结合患者病史体检及MR，患者腰椎间盘突出症诊断明确，入院后排除大推拿禁忌，行一次正骨推拿术，具有疗效明确，副作用少，2年无复发的优势。