第十五章　坐骨神经痛

坐骨神经痛（sciatica）指沿坐骨神经分布区域，以臀部、大腿后侧、小腿后外侧、足背外侧放射性疼痛为主的综合征。坐骨神经痛的疼痛表现为持续性或者阵发性，多呈钝痛，也可表现为烧灼样或针刺样，沿坐骨神经通路的全长或者部分的放射性疼痛，L4～5、L5～S1节段的腰椎间盘突出较为常见。

一、分类与诊断

（一）临床分型

1.根性坐骨神经痛

临床表现：腰骶部、臀部及下肢均有疼痛，在咳嗽、喷嚏用力时疼痛加剧并呈放射痛。腰椎棘突和横突的压痛最为明显，而沿坐骨神经通路各点的压痛则较轻微或无疼痛。患者直腿抬高试验也呈阳性，颏胸试验（压迫两侧颈静脉至头颈被动前屈使下颏触及胸壁）如激发或加剧下肢疼痛也提示为根性神经痛。

辅助检查：常为椎管内病变引起，通过X线、CT或MRI检查，明确为腰椎间盘突出、膨出、椎管内肿瘤、椎体转移癌、腰椎结核、腰椎管狭窄症、腰骶部脊膜炎、腰椎骨关节炎、肥大性脊柱炎等。

2.干性坐骨神经痛

临床表现：疼痛主要在臀部以下，咳嗽等增加腹压动作时疼痛不明显，可在坐骨孔点、转子点等测出明显病变压痛。移动患肢使神经牵伸或仰卧做患肢直腿高举时均可引起疼痛。小腿外侧和足背的感觉障碍较为明显，坐骨神经支配区的肌肉略松弛，常有轻微肌萎缩。

（二）诊断标准

临床上主要根据患者的病史，结合临床症状、查体及辅助检查做出诊断。

（三）辅助检查

病因方面可通过CT、MRI及B超发现骶关节病、臀部损伤或肿瘤及骨盆内疾病。

还可通过手法检查帮助诊断坐骨神经痛。

（1）直腿抬高试验：患者双下肢伸直仰卧，检查者一手扶住患者膝部使其膝关节伸直，另一手握住踝部并徐徐将之抬高，直至患者产生下肢放射痛为止。正常人一般可达到80°～90°。若抬高不足70°且伴有下肢后侧的放射性疼痛，则为阳性。

（2）压痛和叩击痛：腰部压痛和叩击痛主要位于棘突旁，可伴有沿患侧的坐骨神经走行的下肢放射痛。于坐骨神经通路上可循按到压痛点。

二、临床评估

1. VAS评分

VAS即视觉模拟评分法（visual analogue scale/score，VAS），该法比较灵敏，有可比性。在纸上面划一条10cm的横线，横线的一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛。

2. Oswestry功能障碍指数

由10个问题组成，包括疼痛强度、步行、坐位、站立、睡眠、社会生活等10个方面，每个问题6个选项，总分为50分，得分越高表明功能障碍越严重。

三、典型病案

【病案一】

某患，男，46岁，于2016年4月9日门诊就诊。

主诉：右下肢及右臀部放射痛2月余，加重1周。

现病史：患者2个月前搬家后劳累，自觉疲劳，之后感觉右臀部酸胀疼痛，平躺休息后疼痛稍缓解，但右大腿后侧麻木疼痛，患者遂至社区医院就诊，给予口服止痛药物、物理治疗，疼痛缓解后停药。1周前，患者由于工作需要久坐10余小时，右侧臀部及大腿后侧部疼痛又复发，且疼痛程度加重，疼痛沿大腿外侧放射到腘窝，附近社区医院给予镇痛、脱水、维生素类药物治疗，效果不佳，遂至我院寻求进一步中西医结合治疗。患者现疼痛沿大腿后侧到腘窝，小腿后侧放射到足趾，并有小腿外侧麻木，走路右脚不敢用力着地，活动受限，但咳嗽或打喷嚏时无放射痛。

查体：直腿抬高试验阳性（+），腰部压痛和叩击痛（+），舌红有瘀斑，苔黄，脉弦数。VAS评分为6分，Oswestry功能障碍指数为15分。

诊断：干性坐骨神经痛。

辅助检查：腰CT示L4～5椎间盘突出。

针刺治疗：取腰部夹脊穴，腿部选取足太阳膀胱经穴位环跳、承扶、殷门、委中、承筋、承山、昆仑；在腰部寻找压痛点进行梅花针叩刺放血并拔火罐。患者健侧卧位，医者予75%酒精做常规皮消毒后，刺入穴位，环跳穴使用0.35mm×75mm型号针灸针，其他穴位选用0.30mm×50mm型号针灸针。环跳穴采用提插法使针感传至足部，其余部位采用平补平泻手法，运针至得气后通以电针。同一节段腰部夹脊穴为一组，腰部连接3～4组电针，正负极交叉连接。环跳（+），承扶（-）；委中（+），承筋（-）；承山（+），昆仑（-），波形选用疏波，电流大小以肌肉出现节律性收缩，且患者能耐受为度。每日2次，每次留针30分钟，每连续治疗6天休息1天为1个疗程，共治疗2个疗程。

治疗结果：患者走路基本自如，患者右侧臀部及大腿后侧部疼痛明显减轻，小腿后侧放射到足趾的疼痛感基本消失，针刺与梅花针叩刺相结合治疗后，患者疼痛与麻木基本消失，VAS评分为3分，Oswestry功能障碍指数为10分，取得较好临床效果。

【病案二】

某患，男，36岁，于2016年7月26日门诊就诊。

主诉：左侧臀部疼痛1个月，加重14日。

现病史：患者因劳累过度于6月26日上午感到左侧臀部疼痛，并向大腿后侧放射，活动时更明显。3天后患者疼痛加重，弯腰、咳嗽、打喷嚏及用力时加剧，7月12日起，腰部及左侧下肢活动受限，不能料理生活，遂至附近医院就诊，给予口服维生素B12、654-2穴位注射后症状有所缓解，仍遗留左侧臀部疼痛，现为求进一步中西医结合治疗来我门诊就诊。

既往史：有腰椎间盘突出症病史1年。

查体：颏胸试验（+），腰、骶椎无压痛与叩击痛，腰5及腰骶部左旁2～3cm处及左侧臀部有明显压痛，嘱患者用力咳嗽时疼痛加重，沿坐骨神经的通路与腓肠肌无压痛，膝反射减弱，皮肤感觉正常，直腿抬高试验阳性。VAS评分为7分，Oswestry功能障碍指数为15分。

辅助检查：双侧髋关节、骶髂关节正、斜位摄片示关节面平整，关节间隙未有狭窄。腰CT示L3～4、L4～5椎间盘突出。

诊断：根性坐骨神经痛。

针刺治疗：取穴及操作方法同病案一。

治疗结果：经过1个月治疗后，患者疼痛症状基本消失，VAS评分为1分。Oswestry功能障碍指数为5分。患者症状基本好转，因工作原因要求停止治疗，3个月后随访，偶尔劳累后疼痛加重，但未见反复发作。

四、坐骨神经痛的特殊针刺治疗

坐骨神经痛临床发病率高，西医临床治疗主要以保守治疗为主，包括口服药物如拜阿司匹林、布洛芬等，以及神经阻滞疗法、理疗及牵引等，中医以针刺、口服中药等方法治疗。其中电针针刺治疗临床操作简单安全，疗效较好，患者认可程度较大。

由于坐骨神经痛病因主要以腰椎间盘突出最为常见。中医认为“不通则痛”，针刺腰部夹脊穴可调节脏腑气血而止痛，贯通气血，直达病所，散结消肿，快速缓解腰腿痛。现代研究表明，针刺夹脊穴区首先可以直接通过缓解肌肉本身痉挛状态松弛肌肉，恢复脊柱正常解剖位置，减轻孔道及肌肉对神经的卡压。其次，针刺作用在脊神经后支及其分支，可实现对肌肉、骨骼及筋膜的最基本调节，改善状态；同时也可通过刺激腧穴局部组织，使腧穴组织周围微环境改变，使伴行血管及组织液中的某种炎性介质或免疫复合物增加或减少，通过血液循环到达全身各组织器官或局部，发挥抗炎、镇痛及免疫学效应。

除腰部夹脊穴以外，主要选择足太阳膀胱经穴位。《灵枢·经脉》载：“膀胱足太阳之脉，起于目内眦……挟脊抵腰中。”这说明足太阳膀胱经循行于腰部。“经脉所过，主治所及”，故选用足太阳膀胱经穴位。环跳穴具有通利腰腿、疏通经络之功效，为治疗坐骨神经痛、下肢顽麻、半身不遂等病症的首选穴位。从解剖学角度讲用长针深刺环跳穴可刺激坐骨神经干，使患者有沿神经通路闪电样放射感并向下传导，为治疗腰腿痛产生疗效的关键。委中穴为太阳膀胱经之合穴，“腰背委中求”，临床上治疗腰背部病症多取委中。委中位于膀胱经两条支脉相合的地方，能够起到疏通经络的效果。

除针刺外，还可在腰部选取压痛点进行梅花针叩刺放血并拔火罐，以增强止痛效果。排出少量血液可加速新陈代谢，使局部减压，刺激末梢神经兴奋，改善局部微循环，稀释局部组织在伤害性刺激下释放的止痛物质，因而有效地缓解疼痛。

病案一属于干性坐骨神经痛。治疗时应用电针通以疏波，可增加椎间隙之间的活动度，减轻疼痛。通过对环跳穴长针深刺，刺激坐骨神经干，使患者有沿神经通路闪电样放射感并向下传导，为治疗腰腿痛产生疗效的关键。而病案二患者为根性坐骨神经痛，其中颏胸试验可与干性坐骨神经痛有所鉴别。

五、注意事项

（1）直腿抬高实验阳性不意味着都是椎间盘突出造成的，骶髂关节炎、腰或臀部的肌肉劳损、炎症也可出现直腿抬高受限。这种情况下，进行足背屈曲试验可鉴别诊断。同时利用体格检查方法与临床症状，将根性坐骨神经痛与干性坐骨神经痛相鉴别。

（2）针刺时“背部薄如饼”，故应注意针刺腰部夹脊穴时距离宜宽，角度不可向外刺；针刺入椎间隙中，防止伤及内脏；阿是穴痛点在腰部时，不宜深刺。

（3）坐骨神经痛患者要排除合并腰椎肿瘤、结核、骨折者及其他原因引起的根性坐骨神经痛者，要与中央型腰椎间盘脱出出现的马尾神经压迫症状者加以鉴别，以免耽误病情。