患者刘某，女，50岁，因突发左腰部疼痛12小时于5月18日08:00收入院。患者12小时前无明显诱因出现左腰部疼痛，为持续性钝痛，阵发性加重，伴恶心呕吐、肉眼血尿，B超检查：左肾轻度积水，经社区医院给予抗生素、解痉药物治疗，上述症状未缓解。为进一步治疗来我院。实验室检查，血常规示：白细胞升高为15.21×10^9/L；血生化示：乳酸脱氢酶升高为773.5U／L；凝血六项：凝血酶时间升高为21.60s；尿检有血尿和蛋白尿。强化CT检查结果示左肾上段，片状无造影剂强化区，血管内见不规则充盈缺损，右肾未见异常。遂以“急性左肾梗死”收入院。
入院后给予活血化瘀、止痛及对症支持治疗，后急诊行肾动脉造影+抽栓取栓+溶栓术。术后患者疼痛较前明显减轻，一周后病情好转，准予出院，嘱患者出院后继续口服抗血小板聚集等药物治疗，不适及时就诊。
1.什么是急性肾梗死？
急性肾梗死（ARI）主要指肾组织因肾动脉主干或其分支栓塞，或血栓形成而造成肾脏全部或局部缺血性改变，致使肾功能急性受损的一种疾病。
2.急性肾梗死形成的原因有哪些？
（1）肾脏血供主要由肾动脉供给，侧支血管细少，一旦动脉急性阻塞极易发生缺血梗死，呈楔形凝固性坏死灶。
（2）栓子脱落阻塞肾动脉主干或其分支是急性肾梗死的常见原因。肾动脉栓塞的栓子主要来源于心脏，如风湿性心脏病合并心房纤颤、细菌性心内膜炎、动脉粥样硬化等，少数为心脏外的脂肪栓子及肿瘤栓子。
（3）肾动脉血栓形成也常导致急性肾梗死，血栓主要在肾动脉损伤、肾动脉创伤性检查或治疗、肾动脉病变、先天性肾动脉发育不良的基础上形成。
3.急性肾梗死的临床表现有哪些？
（1）急性肾梗死：病人可突然出现剧烈的腰背疼痛，可类似于肾绞痛，向大腿放射，部分病例向肩背部放射，易误诊为急性胆囊炎、急性胰腺炎或急性心肌梗死。常有发热、呕吐、恶心，查体患侧肾叩击痛及压痛明显。
（2）高血压：60%的病人短期内出现高血压，持续2至3周后可恢复正常，部分病人发展为持续性高血压。
（3）肾功能衰竭：缓慢形成的血栓可出现慢性肾功能不全，急性闭塞可出现肾功能衰竭。
4.实验室检查
（1）血液检查：可见血白细胞总数增加，血清乳酸脱氢酶增高。
（2）尿液检查：可见血尿及蛋白尿，常为镜下血尿。
5.如何诊断急性肾梗死？
肾动脉较大分支或主干出现急性闭塞，可出现明显的临床表现，但较细小的肾动脉分支闭塞由于临床表现不明显更容易漏诊和误诊。因此应提高警惕，凡有下述情况应怀疑本病的可能性：
（1）有肾梗死的致病因素。
（2）持续性腰痛伴恶心、呕吐、发热，肾区压痛及叩击痛。
（3）突然出现的血尿。
（4）不明原因的进行性加重的氮质血症及难治性高血压。
（5）不明原因的血清酶学增高。
一旦出现上述表现，应行有关影像学检查以协助诊断，确诊须行肾动脉造影。
6.如何进行鉴别诊断？
（1）与急性胆囊炎、胰腺炎等急腹症鉴别：急性胆囊炎患者查体Murphy征阳性，腹部B超可见胆囊炎症或胆结石存在；急性胰腺炎腹痛可呈“腰带状”，血、尿淀粉酶的增高及动态曲线有确诊意义。
（2）与其他肾脏疾病鉴别：肾结石伴泌尿系感染可出现类似肾梗死的症状和体征，但肾功能受损轻微或正常，无高血压及血清酶学增高。
（3）与其他部位动脉栓塞鉴别：不典型的急性心肌梗死症状可与急性肾梗死混淆。动态观察心肌酶和心电图的衍变很重要。选择性动脉造影是确诊的“金标准”。
此案例中的患者可以判定为急性肾梗死的条件有：
（1）有肾梗死的致病因素：患者半月前行鼻部手术后，活动量明显减少，使血液处于高凝状态，造成肾动脉出现栓塞。
（2）临床特点：患者出现左腰部疼痛，高血压伴恶心、呕吐，发热，肾区叩击痛。
（3）实验室检查：白细胞及乳酸脱氢酶均升高，尿检出现血尿及蛋白尿。
（4）确诊“金标准”：左肾动脉造影提示左上极充盈缺损。
接诊急性肾梗死患者，该如何护理呢？
1.常规护理
急性肾梗死患者多数有心脏病变、凝血功能异常等情况，护士应根据患者入院常规检查，认真评估患者全身情况。饮食上以优质低蛋白、高热量、适当维生素、矿物质和微量元素为原则，避免刺激性食物。用药选择对肾功能影响较小的药物，以防肾功能损害，使机体维持最佳状态。保持环境清洁，空气清新，保持适宜的温、湿度，缓解疾病带来的烦躁情绪。
2.心理护理
因急性肾梗死为少见病，患者及家属对此了解较少，易产生紧张、恐惧、焦虑及担心治疗效果等负面心理。因此应根据患者年龄、性别、职业的不同，制定个体化的护理方案，采用多种方式讲解急性肾梗死的发病机理、治疗方式的选择，耐心细致地解释患者及家属提出的疑问，并做好疏导安慰工作。
3.抗凝护理
目前急性肾梗死的治疗以早期静脉抗凝为主。此案例中患者，应用肝素、尿激酶等抗凝药物。护士应注意监测凝血功能，观察有无出血等并发症。对有可能发生出血倾向的部位应每日观察，如口腔黏膜、牙龈、皮肤有无出血点，有无血尿及消化道出血，注射部位有无淤血，尽可能避免创伤出血。治疗过程中护士还要掌握抗凝、溶栓的监测指标，以便更好地配合医生进行治疗，根据凝血功能的监测结果随时调整药物剂量。服用华法林的患者，还应嘱患者避免食用影响华法林药性的食物，如芹菜、大蒜、洋葱、菠萝等。
4.介入溶栓的护理
此案例中患者行经股动脉介入溶栓治疗，术前应向患者详细介绍介入溶栓的优点与风险，缓解患者紧张情绪。术后密切观察生命体征的变化，术后第1天每小时测血压、脉搏、血氧饱和度，心电监护24 h，妥善固定留置的导管，导管拔除后 应局部加压包扎，压迫止血应选择在穿刺点上方，紧靠腹股沟韧带之下。
5.出院指导
指导患者出院后注意休息，避免劳累，保持情绪稳定和乐观，避免情绪激动。生活上应戒烟酒，适当锻炼，合理饮食，多吃新鲜蔬菜水果，不进油炸、辛辣等刺激性食物。指导患者严格遵医嘱服用抗凝药物，并注意监测凝血功能，观察有无出血等并发症，嘱患者及时来院复查，了解病情变化。
急性肾梗死在临床上较少见，且临床表现不典型，易引起误诊、漏诊而延误治疗。因此，医护人员应提高对急性肾梗死的认知，通过结合相关临床表现、既往史、实验室检查及影像学检查等及时确诊，如果诊断明确，应尽早给予抗凝、溶栓治疗，可最大限度恢复肾功能，降低肾功能损害。
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