第十五章　腰椎伤难症诊断与治疗

第一节　腰椎陈旧性外伤综合征

一、概述

腰椎陈旧性外伤综合征，临床上指腰部在早年因外伤所致腰椎压缩性骨折、椎间关节损伤错位和椎间盘与纤维环、韧带、肌肉软组织损伤，到中年和老年时腰部疼痛进行性加重的病症。影像学检查，显示腰椎、椎间关节在原损伤变异的基础上，出现明显骨质疏松和特殊损伤椎体、椎间关节的严重骨质增生为特征，又有椎间盘脱出，纤维环黄韧带、纵韧带损伤、钙化与增生改变，以及损伤部位较明显的退行性变特征。临床表现为脊柱僵直，腰肌板硬，活动度减少或丧失。腰椎陈旧性外伤可导致脊柱侧弯、旋转变形，造成颈椎、胸椎与骶椎骶髂关节等组织代偿性改变，成为颈椎病、胸椎病、骶椎与骶髂关节病的病因。故腰椎陈旧性外伤综合征，除腰部疼痛、呈板状，脊柱变形或僵直外，还会影响到心血管系统、呼吸系统、消化系统、生殖系统、运动系统等功能，影响到人的生活和生存质量。

二、伤因机制

早年的外伤造成椎体压缩骨折或移位、椎间关节损伤错位、椎间盘损伤脱出、韧带及肌肉损伤与失平衡而产生的肌肉劳损现象是其基础。随着时间的延长，或反复损伤机制的作用，导致腰椎、腰脊柱组织比正常人发生更快或更明显的退行性改变，为后期腰椎陈旧性外伤综合征的发病机制。

三、症状、体征

与伤因机制、年龄、健康状况，以及临床治疗及预防的方式方法不当有关。腰部、骶部与下肢疼痛，功能减弱，腰部活动度逐渐丧失或出现板状腰，以及症状不断加重为其典型的临床表现。此外，因颈胸椎、骶髂关节的代偿性改变，可出现颈、胸椎及骶椎骶髂关节疾病的症状、体征。或因脊髓、神经、交感神经受累出现心血管系统、呼吸系统、消化系统疾病的症状、体征。

四、临床检查

望诊：患者痛苦面容，腰部倾斜、前倾。腰段僵直板硬。严重者站立、行走困难。

触诊：腰脊柱直变，腰肌僵硬，活动度明显减少或丧失，腰部可触及广泛的炎症表现，触按疼痛，放射到下肢。直腿抬高试验阳性与直腿抬高、足背屈试验强阳性，下肢肌肉萎缩无力。严重者腰部肌肉呈板状，触之较硬，弹性明显减弱，功能障碍。老年患者多有颈、胸、腰、骶椎病及心脑血管病等临床表现。

影像学检查：显示早期受损伤较重的腰部椎体、椎间关节陈旧性损伤的特征，即显示出现骨质疏松与骨质增生较严重的表现。显示脊柱周围软组织明显钙化，脊柱侧弯，椎间隙改变，椎间盘脱出或膨出，以及软组织共同出现退行性变的表现。

X线检查可帮助诊断与鉴别诊断。

五、诊断要点

1.腰椎陈旧性外伤、骨与关节损伤。

2.腰椎间盘、软组织损伤，神经血管组织受累。

3.腰椎与韧带、肌肉组织退行性变。

六、临床治疗

1.中医药内治法　以活血化瘀、培元固本、强筋壮骨为主辨证论治。

2.中药外用　以活血化瘀、培元固本、强筋壮骨为主辨证论治。可用自然铜接骨散（《新中医》）：煅自然铜60g（另包），土三七30g，五加皮30g，生大黄30g，制乳香15g，制没药15g，白芷15g，草乌15g，南星15g，蒲黄15g，桃仁15g，冰片6g（另包）。

用法：上药共研细末，加工成糊状，敷在腰部，包扎。

3.中药外用热疗法　用活血化瘀、祛风散寒、解毒排毒、通经活络的药物配成外用方剂。用专用热疗床，以腰部为主，兼热疗全身，以促进腰部骨与软组织血液循环，增强免疫功能，提高患者的抗病能力。中药热疗法对腰椎陈旧性外伤及其所致综合征有很好的治疗作用。

4.牵引疗法　可在上述辅助治疗下做牵引治疗，以帮助腰椎、腰脊柱与周围组织的顺向平衡调理。牵引力应因人而定，可采取逐步加力的方式，原则以患者能够接受或承受，又不损伤骨性结构和肌肉组织为标准。牵引治疗中，要时时观察腰椎、腰脊柱和肌肉组织的变化（可用X线检查进展情况与程度），这是临床上认识伤情所必须掌握的原则。

5.点穴法、针灸法　可依据中医《素问·刺腰痛》理论归经治疗，并在治疗后指导患者进行功能性锻炼。配合点穴法、针灸法治疗，效果较好。

6.理筋法　理治腰部肌肉和相关受累部位的肌肉组织，解除肌肉粘连、痉挛、挛缩与僵变，可有效解除疼痛，增强肌肉保护腰脊柱的功能。

7.手法矫治法　一般均采取在专用牵引治疗床上治疗。患者放松，俯卧于治疗床上，以腰椎、椎间盘脱出间隙为中心，上下方扎牵引带。医者站立于患者一侧，双手叠掌扶贴住矫正部位，并用手感测试牵引下脊柱、椎体动向，当认为牵引达到松解要求时，即进行手法矫治。对严重者，可分次按量进行治疗。特别是老年患者，一定要分次矫治，直至达到条件所许可的治疗标准。

提示：在临床治疗时，即在治疗腰椎伤的同时，对因代偿机制所致颈椎病、胸椎病、骶椎与骶髂关节、髋关节等的变异可一并矫治。本法对腰椎陈旧性外伤综合征有特殊的疗效。

第二节　L5旋转移位症

一、概述

L5旋转移位症临床上指L5椎体从L4-5和L5-S1椎间隙脱出向后旋转移位，导致的腰骶椎管狭窄。

L5椎体的向后旋转移位常常携带L4-5与L5-S1两椎间隙的椎间盘同时向后移出，加重了腰骶椎管的狭窄段长度，造成马尾神经、神经根受压，导致腰骶段变形与狭窄、发生疼痛，产生马尾神经、神经根受压的会阴部麻木、感觉减退，大小便失控，生殖器功能障碍，下肢麻痛、肌肉萎缩无力等表现，给患者造成很大的痛苦。临床上因伤因机制不同，L5与L4-5-S1椎间盘前移的程度不同，表现情况复杂，应仔细观察。

二、伤因机制

临床与创伤有关，与L4-5-S1两椎间隙椎间盘组织损伤脱出挤压有关，与L4-5与L5-S1两椎间隙纤维环的损伤破裂所致L5移位有关，与腰脊柱和骶椎的挤压力、外伤应力有关，与手术及手术后再次受损伤等有关。此外，也可能与先天性、发育性不良因素有关。

三、症状、体征

腰骶部疼痛，活动明显受限，活动可诱发疼痛，加重症状，腰部倾斜，患者常自感腰骶部被顶住样疼痛与不适。若L5移位，椎间盘突入椎管，造成椎管狭窄，导致马尾神经、神经根受压，则可出现大小便失禁、生殖器官功能障碍和下肢神经性疼痛，肌肉无力，并出现典型跛行。

四、临床检查

望诊：可见患者腰上部向后倾或向一侧倾斜，或见患者用双手叉住左右髂部，借以支撑腰部、减轻疼痛的自我保护性姿态。可见患者因腰骶椎管狭窄出现的跛行。对手术治疗后所致者可见腰骶手术缝合瘢痕和遗留症临床表现。

触诊：手术所致者可触及棘突缺失。外伤所致者，可触及L5棘突后移位，与L4和S1形成的台阶样改变。L4-5-S1椎间棘上韧带、棘间韧带牵拉张力增大，可出现炎症，有明显触按疼痛反应。腰部肌肉可触及痉挛、粘连、挛缩、张力大、弹性差的表现。严重时可见腰部肌肉组织僵硬改变，即出现“板状腰”的临床表现。

腰部活动明显减少，严重可出现僵直，活动度丧失，功能障碍。下肢直腿抬高试验多呈阳性，下肢直腿抬高加脚背屈试验可出现强阳性。会阴部检查出现感觉减退的表现。

影像学检查：可显示L5后移、旋转改变，椎间盘脱出、腰脊柱变形、退行性改变情况。可显示腰骶椎管狭窄和所产生的马尾神经、神经根节段性受压情况。X线检查可帮助诊断与鉴别诊断。

五、诊断要点

1.腰椎损伤，L5椎体旋转后移位改变。

2.腰椎伤手术治疗后L5椎体移位。

3.腰L5上下椎间隙、椎间盘、椎间关节组织损伤。

六、临床治疗

临床治疗方式、方法很重要，要根据病情和患者情况决定治疗方案。在以往的治疗中多以内固定术来治疗，施手法同样可以很好地进行治疗，这取决于医生的技术和对手法的应用。

1.中医药内治法　以活血化瘀、强筋壮骨为主，因人因伤辨证论治，从患者整体免疫功能上进行有益的调理，对手法治疗和治疗后稳定椎体有很重要的作用。

2.中药外用热疗法　用活血化瘀、通经活络药物配外用方剂。用专用热疗床，以腰骶部为主，兼热疗全身，以促进血液循环，增强免疫功能，改善腰骶段肌肉组织，使其恢复正常保护腰骶椎的功能。

3.点穴法、针灸法　以督脉、足三阳经为主选穴治疗，可畅通经络气血运行、活血祛痛。

4.理筋法　理治腰骶部肌肉组织，解除肌肉粘连、挛缩与炎症，对脊柱侧弯和板状腰者，有理筋舒筋、调整肌肉、恢复平衡的作用。

5.手法矫治法　根据患者情况决定治疗方式、方法。需强调的是，要彻底给予矫正，如果只整复一部分，则会引起再移位，也会增加再矫正的难度，最好是一次性矫正到位，以利于组织良性修复和椎体稳定，不要造成习惯性滑移。

以创伤性为例：患者保持深呼吸，俯卧于牵引治疗床上，不加垫。牵引上下方扎带，以L5为中心，将上下扎带扎紧。医者站于患者一侧，双掌或单掌紧贴L5部位，当手感牵拉松解适宜时，即瞬间将L5矫正并整复椎间盘，使其复位。如果合并脊柱侧弯或直变，可在瞬间连续给予矫正并使其到位。在矫治时凭手感的测试和所发生的响动声音即可清楚判断矫正的程度，可同时听到复位的声响，患者能感到疼痛迅速消失。治疗后保持原牵引力，待检查腰部两侧肌肉相对适应后松开牵引，患者原位不动静卧3小时，以稳定L5椎体和肌肉、椎间盘组织。

提示：牵引的使用只是在手法矫治时，利用适当的平衡牵引力，一是调理腰两侧肌肉的平衡，二是局部松解。牵引只要能达到手法矫治的要求即可，不应长期和大量牵引，以防韧带和小肌肉出现过度松弛的现象。

第三节　L5压缩骨折后移症

一、概述

临床上指外伤造成腰椎的垂直性损害。其椎体后移的特征是：L5椎体呈楔状，前重后轻。椎骨突入椎管则马尾神经受压。又多合并L4-5和L5-S1椎间盘脱出，L5椎体呈“挑担式”。MRI显示L5椎体挑带着L4-5和L5-S1椎间盘突入椎管这样特殊而典型的特征。临床上此类患者多是身体健康的中青年人。临床观察，因伤因机制和患者年龄的不同，有的可出现明显如铲状的骨折边缘向后突入椎管挤压马尾神经的情况，L4-5和L5-S1椎间盘脱出情况均不一致，腰脊柱多呈现大倾斜侧弯特征。

临床观察，以上情况在老年患者中也有出现，但根据L5椎体骨折后相继出现的骨质增生与软组织退行性变程度，推断应是中青年时期的外伤所致，发展到老年时期产生较严重的退行性变，导致更严重的腰骶椎管狭窄症和腰骶部疼痛症。

二、伤因机制

一是患者站立和行走时突然滑倒，臀部着地摔伤，同时上方躯体急剧前屈，形成对腰椎的垂直性挤压，又加上部躯体的前屈应力向后挤压；二是踢球时向前迅速奔跑，一脚抬起踢球，因缺乏训练基础而坐地摔倒，上部躯体急剧向前屈曲，形成较强的垂直性挤压伤和前屈应力的向后挤压损伤，造成L5压缩骨折向后移位，同时有L4-5和L5-S1椎间盘伴随L5椎体向后突出。总之，此类型腰椎病主要是由于受到垂直性挤压的同时，又有来自躯体向前屈曲、向后挤压的应力所致。

三、症状、体征

腰骶部疼痛、麻痛以一侧下肢为主，会阴部麻木、感觉减退，大小便失控，男性生殖器勃起功能减弱，腰部僵直、不敢活动，常用手叉在骶髂部来支撑腰部，以减少腰部活动，预防可能诱发的刺激性疼痛。

四、临床检查

望诊：患者腰以上躯体前倾和向一侧明显倾斜患者多用一侧手叉骶髂部，或用手臂支撑腰部。站立和坐位困难，特别是不能坐矮软凳，行走“跛行”，严重者呈“鸭步”状。

触诊：腰部肌肉痉挛，脊柱前屈，L4以上椎体向一侧倾斜，或见继发性脊柱侧弯。L4-5和L5-S1周围软组织明显触按疼痛。腰骶椎旁触痛明显，并放射到下肢麻痛。患侧下肢直腿抬高试验阳性，直腿抬高加脚背屈试验强阳性。

影像学检查：脊柱L4一侧向上倾斜或胸腰段侧弯；L5椎体后移位，有的呈“铲状”突入椎管；椎管狭窄，马尾神经、神经根受压。

X线检查可帮助诊断与鉴别诊断。

五、诊断要点

1.腰椎外伤。

2.L5压缩骨折后移位。

3.L4-5-S1腰椎间盘脱出。

六、临床治疗

临床治疗最主要的是矫正L5椎体、L4-5-S1两椎间隙的关系、椎间盘的脱出、脊柱倾斜与继发性侧弯，解决椎旁小肌肉形成的负面制约性机制和腰骶部两侧软组织的平衡机制，否则难以矫正。因此，临床上进行的一般性治疗，对脊柱倾斜的改变也只能给予部分矫正，或以形成侧弯的形式存在或维持。

1.中医药内治法　以活血化瘀、强筋壮骨为主，因人因伤情进行临床辨证论治，可促进L5椎体愈合，或使被压缩椎体得到部分良性修复。

2.中药外用热疗法　用活血化瘀、通经活络药为主，配外用方剂。用专用热疗床，以腰骶部为主，兼热疗全身，以促进血液循环，增强新陈代谢，改善免疫功能，消除淤血与炎性渗出，消肿止痛，促使受伤的脊柱骨性结构和韧带、肌肉软组织的良性转化与修复。

3.点穴法、针灸法　以督脉、足三阳经为主，循经选穴治疗，通经活络、活血祛痛。

4.理筋法　理治腰背骶部肌肉组织，解除肌肉痉挛、粘连、挛缩，理筋舒筋、活络止痛。

5.手法矫治法　原则是在矫正L5椎体后移的同时，整复脱出的椎间盘，纠正L4以上脊柱倾斜和脊柱侧弯。如果损伤时间过长，侧弯较严重者，可先矫正脊柱侧弯，再矫正L5椎体和整复椎间盘，使L4-5和L5-S1椎间盘自行调整矫正。矫治方式、方法如下。

（1）坐式：患者端坐在治疗凳上，平静呼吸，自然放松，助手固定患者双腿与骶部。医者坐于患者侧后方，一手臂从一侧肩下穿过胸前，并拢住患者上胸部；一手以拇指或掌根部顶住L5椎体后侧方，医者利用有利时机，双手配合，瞬间发力矫正。在瞬间以连续操作的方式方法将两椎间隙脱出的椎间盘整复，同时矫正脊柱倾斜。医者手感可明确L5椎体前移、椎间盘复位动向与程度，以及脊柱倾斜被矫正的程度。同时患者可感觉到腰部骨动，听到矫正时连续发出的响动声。治疗后患者平卧，少者3小时，多者4周以上，以利于组织修复和L5椎体、椎间盘的稳定。

提示：坐式侧搬法，在矫正前要明确脊柱倾斜方位和L5椎体的改变，给予一次性矫治。如一次治疗不能达到目的，可用同样的方式方法加强矫治。

影像学检查：对比L5椎体、椎间盘、脊柱矫治前后的情况，显示椎体后移情况的改善。

（2）卧式：患者俯卧于牵引治疗床上，牵引上下方扎带以L5为中心。医者站于患者一侧，用单掌或双掌先贴住L5椎体后方，在手感测试牵引力达到要求时，瞬间发力矫正。手下会明确感知骨动，同时可听到连续发出的响声，患者即感疼痛消失。矫治后，医者手贴住L5部位，1分钟后腰部肌肉不出现痉挛再放松牵引。如手感L5在放松牵引时或牵引后没出现异常移动现象，即可认为治疗结束。此后，令患者卧床3小时，保护腰骶部，扶患者下地。有条件者，可继续卧床4周再下地活动。

提示：注意牵引不可过长或过量，以防止脊柱不稳。临床上只要矫正了椎体移位和椎间盘脱出，其他症状可随之而解。

第四节　腰椎手术后遗症

一、概述

临床上指腰椎间盘切除手术后，遗留的椎体移位或旋转滑脱症。临床上多见L5-S1椎间盘手术切除后，腰脊柱侧弯、L5椎体向前旋转移位，造成腰骶椎管严重狭窄，马尾神经和L4、L5神经根受压出现下肢麻痛和大小便功能部分障碍。

二、伤因机制

1.与手术治疗前发生的伤因机制所致椎体、椎间盘、脊柱内外组织伤情和复杂程度有关。

2.与手术治疗后人为地削弱了椎体间隙和上下椎体的稳固性有关。

3.与手术治疗后脊柱系列生物力学发生改变有关。

4.与手术后再度劳损，或不可避免的伤因机制有关。

5.与手术后椎体、椎间盘、脊柱内外组织相继产生的退行性变有关。

6.与手术后患者缺乏正确的或是必要的全身锻炼，导致椎体骨性结构和韧带、肌肉、椎间盘组织功能减弱或免疫功能减弱有关。

7.与手术后患者体质减弱，易受风寒湿热邪毒伤害有关。

三、症状、体征

与手术治疗有关，与伤因机制有关。术后一般仍遗留腰部疼痛、下肢疼痛，出现不同程度的功能障碍等症状、体征。腰部活动功能受限或丧失，腰部肌肉劳损或出现僵硬变性，出现板状腰症状、体征。可出现腰段脊髓马尾神经、神经根受挤压刺激的症状、体征。可出现腰椎管变形与狭窄的典型症状、体征。

四、临床检查

望诊：可见腰后部手术缝合瘢痕。患者腰部向一侧倾斜，或向前屈曲，或出现后仰的特殊姿势。有的患者常常用双手叉住左右髂部，借以缓解腰部与下肢疼痛症状，或用来支撑腰部进行保护性制动，限制腰部前后或左右及旋转活动，防止因活动而诱发疼痛刺激。患者站立倾斜，不能端正。坐时以坐高凳感觉较好，往往不敢坐低凳与软凳。患者行走时多出现“跛行”或呈“鸭步”，往往走走停停，不能坚持走长距离路程，不能在行走或站立时用腰前屈或下蹲的动作来缓解症状。

触诊：根据手术遗留瘢痕，检查可触及部分棘突的缺失，有脊柱侧弯者可触及腰段棘突有序排列弯曲；可触及周围肌肉组织的炎性及疼痛反应；可触及椎间隙旁侧疼痛并向下肢放射；可触及腰部或腰背部、腰骶部肌肉劳损、变性的僵硬变性改变，肌张力大，弹性差，或完全呈现僵直状。下肢直腿抬高试验阳性。下肢直腿抬高、足背屈试验阳性。

患者腰部严重外伤经手术内固定，或已取出内固定，下肢瘫痪者，以影像学检查作为临床诊断依据。

影像学检查：可显示手术切除部分棘突、椎板及脊柱侧弯、椎间盘突入椎管及其他椎间盘脱出情况；可显示椎体移位、椎管变形与狭窄及脊髓神经受压情况。X线检查可帮助诊断与鉴别诊断。

五、诊断要点

1.腰椎损伤手术治疗后，腰部仍有疼痛、功能受阻。

2.腰椎间盘脱出手术治疗后，腰部疼痛、功能障碍。

3.腰部组织退行性变。

六、临床治疗

对腰椎手术后遗症的临床治疗往往较难，主要难在临床诊断上。一般患者临床症状、体征多较复杂，而且多严重，很难分清腰部组织的伤情变化与程度，因此也给临床治疗带来很大或更多的困难。

1.中医药内治法　以活血化瘀、强筋壮骨为主，因人因伤因所致症状进行辨证论治。

2.中药外用热疗法　用活血化瘀、祛风散寒、通经活络药为主配外用方剂。用专用热疗床，以腰骶部为主，兼热疗全身，进行充分的治疗，促进全身血液循环，增强机体免疫功能，提高抗伤病能力，使腰椎骨性结构和韧带、肌肉组织在有良好的供血供氧前提下产生良性转变。

3.点穴法、针灸法　可依据《素问·刺腰痛》行归经点穴、针灸治疗，通经活络，运行气血，祛瘀化滞，舒筋祛痛。

4.理筋法　理治背腰骶部肌肉，解除炎性粘连与挛缩，促进肌肉组织的血液循环，加速其新陈代谢，缓解肌肉张力，增加肌肉弹性与韧性，起到理筋舒筋的作用，以有效减轻肌肉疼痛、痉挛或僵硬。

5.手法矫治法　原则应根据伤因机制、手术治疗情况和遗留症，患者年龄、体质、心理素质，合并症及相关条件等，决定矫治方式方法，特别是老年患者尤其应慎重。

以矫正腰脊柱遗留侧弯为例：用专用牵引治疗床，患者俯卧于床上，不加垫，牵引用的上下方扎带以脊柱侧弯弯度最大处椎体为中心扎紧，顺脊柱短时牵引。医者站在一侧，用手掌贴住脊椎，另一手扶于手术过的部位，当手感牵引力度适宜时进行手法矫治，注意手术后椎体与椎间隙的变化，相继矫正椎间盘脱出。不能一次性矫治到位者，可分次进行，主要是观察手术治疗部位的变化，直至将脊柱侧弯矫正到位，如有椎间盘脱出，可一并整复。患者腰椎严重外伤，取出内固定下肢仍瘫痪，手术证实脊髓未完全横断，只是被挤压，或术后观察下肢瘫痪有不同程度改善，临床根据X线、MRI检查明确椎体压迫脊髓神经者，即可利用手法矫正。但一定要诊断清楚，具体情况具体分析。

方法：在上述辅助治疗的基础上，患者俯卧于专用治疗床上，不用牵引，以受伤中心区为重点，医者双手掌缓慢向上向下或向正前下方矫治，即可矫正椎体和脊柱，并通过椎体在分离脊髓神经的同时激惹一下受伤段脊髓。临床实际观察，该方法可使脊髓神经出现迅速良好的反应。如股神经、坐骨神经可出现放电样冲击感，神经支配区可随之出现发热胀痛样感觉，证明脊髓神经虽挤压较重，但未完全横断。总之，运用手法矫治进行调整，可有效减轻脊髓神经的受压状况，缓解症状。

第五节　腰骶部风寒证

一、概述

临床上指患者受风寒侵害，腰骶部与下肢风寒性疼痛的基础上，复受外伤（腰骶部急慢性损伤）导致腰骶发凉、怕冷、疼痛与下肢疼痛、麻木、功能障碍的症状。

二、伤因机制

1.外寒侵袭　在阴雨寒冷潮湿的环境下生活、劳作，特别是在阴冷寒温的坑道里劳作，或在寒冷潮湿的地方休息与睡眠均是其致病因素。此外，气血不足、体质虚弱、免疫功能减低等，也易受风寒侵袭而发病。

2.外伤劳损　在外寒侵袭发病的基础上，腰骶部再受到急性或慢性损伤与劳损，腰骶骨性结构、椎间盘组织、韧带肌肉组织、神经血管等组织产生继发性伤害而发病。

三、症状、体征

腰骶部疼痛、怕冷，下肢发凉，脊柱变形，出现相关脏腑和相关系统功能减弱的症状、体征。

四、临床检查

问诊：腰骶寒冷不适，无汗，或有胃寒、肾寒、宫寒等症状与表现。有受伤史和伤后腰骶、下肢疼痛的情况。

望诊：患者怕冷，躯体歪斜不正，甚者常戴腰骶保暖护腰用品。

触诊：腰骶、皮肤肌肉发凉，触按疼痛明显，腰脊柱侧弯变形，椎间盘脱出体征明显。

影像学检查：腰脊柱侧弯、直变、旋转椎间盘脱出，骨质疏松，骨质增生，局部韧带组织炎性增厚、钙化、增生，骶髂关节边缘出现毛刺样改变。

X线检查可帮助诊断与鉴别诊断。

实验室检查：血尿常规、血沉可帮助诊断与鉴别诊断。

五、诊断要点

1.骶部受风寒侵害史。

2.腰骶部骨与软组织炎症性肿胀，血液循环障碍。

3.腰骶部组织退行性变、疼痛、功能障碍。

六、临床治疗

1.中医药内治法　补肾散寒，活血通络，因人因病情辨证论治。

方药：桑寄生、秦艽、羌活、青风藤、独活、威灵仙、当归、川芎、白芍、红花、乳香、没药、杜仲、千年健、伸筋草、牛膝、甘草。

用法：药量根据病人具体情况而定。水煎，早晚分服。

2.中药外用热疗法　用活血化瘀、祛风散寒的药物为主，配外用方剂。用专用热疗床，以腰骶部为主，兼热疗全身。利用全身和腰骶部出大汗、出透汗的方法（即中医的发汗疗法）祛风散寒排毒。此法见效快，适合于不同性别、不同年龄的患者，特别是对合并心脑血管病的患者。

3.点穴法、针灸法　可根据中医《素问·刺腰痛》理论循经选穴治疗，以畅通经络气血运行。

4.理筋法　理治背腰骶部肌肉组织，解除肌肉粘连、挛缩与萎缩，理筋舒筋祛痛。

5.手法矫治法

（1）对风寒病因机制所致韧带、肌肉软组织炎性粘连、挛缩等改变，在使用牵引辅助下，用手法分别给予矫正调理。

（2）对伤因机制所致腰脊柱侧弯、直变等引起的各种类型的变异和椎间盘脱出，在牵引治疗床上即在牵引的辅助治疗下给予矫正脊柱、整复椎间盘及骶髂关节与韧带、肌肉组织。

第六节　L4-5外伤45°旋转固定症

一、概述

本病是临床罕见的腰椎病，属腰椎陈旧性外伤的一种特殊类型。患者可同时患有很严重的胸椎病和颈椎病。躯体严重变形，患者痛苦大。

二、伤因机制

此类型腰椎病的发生、发展与外伤有重要关系，患者多在年轻时参加重体力劳动超负荷负重的情况下，由于旋转压力与应力的作用强制性使L4以上椎体旋转，并同时产生腰脊柱侧弯；还有一种情况是在长期不变的一种固定性姿势下转动上部躯体，或突然变换姿势，造成上下椎体从部分旋转发展到45°严重旋转和固定。

三、症状、体征

症状、体征因病因不同而不同。患者一般均出现上部躯体倾斜与旋转姿势改变的症状、体征，腰部疼痛，活动受限，会阴部感觉功能减退，下肢麻木疼痛。

四、临床检查

望诊：患者上部躯体旋转倾斜。当出现胸脊柱和颈脊柱代偿性旋转与侧弯时，可见头颈与胸腰部呈现出相对应的复杂变异形态。背腰骶部肌肉左右不对称，严重者见明显的一侧发达、一侧萎缩的特殊表现。

触诊：可触及L4棘突向一侧明显偏歪，L3、L2、L1棘突与L4棘突呈一斜线状，至T12棘突恢复正常；可触及脊柱侧弯旋转改变，L4-5椎间隙侧旁触按疼痛，并向下肢放射。背腰骶部肌肉左右不对称，严重者一侧特别发达，一侧明显薄弱无力。

影像学检查：可显示不同程度的腰脊柱旋转与侧弯；可显示L4-5椎间隙旋转改变与固定形成的角度；可显示骨性结构和韧带组织退行性变和椎间盘损伤脱出、椎管变形与狭窄情况；可显示马尾神经、神经根被挤压情况。

X线检查可帮助诊断与鉴别诊断。

五、诊断要点

1.腰椎损伤，L4-5呈45°旋转固定。

2.腰脊柱损伤变形，椎管变形与狭窄，脊神经受累。

3.腰背肌肉左右失去平衡机制。

4.腰部组织退行性变。

六、临床治疗

临床治疗较困难，特别是胸腰骶脊柱两侧肌肉严重失衡时治疗就更困难。只有充分矫正L4与L5，才能相继矫正腰脊柱，改变腰椎管变形与狭窄，解除马尾神经和多节神经根受压的状况。

1.中药外用热疗法　用活血化瘀、通经活络药配外用方剂，使用热疗床，以背腰骶部为主，兼热疗全身，目的是促进血液循环，改善脊柱骨性结构组织和韧带、肌肉软组织供血，加速新陈代谢，增强免疫功能，促进骨组织与软组织的良性转变。

2.点穴法、针灸法　以督脉、足三阳经为主，循经选穴点治，以畅通经络、行气活血、消肿祛痛。

3.理筋法　理治背腰骶部肌肉组织，促使肌肉薄弱的一侧生长，理筋舒筋。

4.手法矫治法　根据伤因机制所致腰脊柱骨性结构的改变与所出现变异情况和程度，以及椎间盘脱出情况，韧带、肌肉组织受累情况，腰脊柱组织退行性改变情况，患者的要求和相关条件等，决定治疗方法。

（1）侧搬法：患者侧卧于治疗床上，令助手固定患者骶部骨盆；医者一手臂拢住患者腰胸段前侧部，一手用掌扶住L4与骶部上方，双手臂相配合同时加力，使L4以上脊柱产生侧旋移动，目的是松解。一次不能松解到位者，可分次松解，直至达到矫正脊柱、椎体的目的。

（2）牵引辅助手法矫治法：患者俯卧于牵引治疗床上，牵引用上下方扎带，以L4-5为中心扎牢。医者站在脊柱旋转棘突偏向的一侧，一手贴在患者腰部测试牵引力，另一手操作牵引加力，一般应以患者能承受为标准。当感觉条件许可时，瞬间双手推腰椎进行矫正。如果一次矫正达不到标准，可分次进行治疗，直至彻底矫正脊柱旋转侧弯，整复椎间盘。

第七节　腰椎移位脊柱变形强直症

一、概述

腰椎移位脊柱变形强直症，是腰椎损伤较严重的一种类型。常出现在颈、胸、腰、骶、脊柱外伤，造成多椎体多组织的损伤移位之时。

椎体分别向左、向右旋转移位改变，伴有椎前部、椎后部、椎体左侧或右侧压缩性骨折变形，为脊柱损伤较严重的类型。从临床观察，应是椎体损伤移位造成脊柱变形在前，而后造成纤维环、黄韧带、椎间关节、关节囊、前后纵韧带、棘上韧带、棘间韧带、横突间肌、横棘间肌、竖脊肌等多肌肉软组织的损伤。在伤因机制的作用下，发生椎体间连接组织反复损伤、粘连，并与椎体骨性结构发生退行性变，对椎体和脊柱形成牢固的制约，造成脊柱强制性改变。随患者年龄增大、体质衰变，导致脊柱与相关组织的退行性变加重，属难治之症。

腰椎移位脊柱变形强直症常见于重体力劳动者，如搬运工人、摩托车运动员。搬运工人多伤及胸、腰、骶，以胸、腰脊柱的损伤变形为主。摩托车运动员，则容易出现颈、胸、腰、骶全脊柱骨性结构与椎间连接组织、脊柱周围组织的损伤，特别容易发生在不懂科学训练，只知拼命练车技的人身上。本节主要论述摩托车专业运动员出现的腰椎移位脊柱变形强直症。

二、伤因机制

以摩托车专业运动员出现的腰椎移位脊柱变形强直症为例研究分析：其一，专业摩托车运动员的训练用车较高，马力大，速度快，场地高低不平，道路弯曲，车在行进中出现的向上下颠簸的垂直挤压力和向左右颠簸出现的旋转性挤压和冲击力，是导致颈、胸、腰、脊柱椎体、椎间和脊柱周围组织损伤的重要机制。

椎体、软骨板、椎间盘纤维环组织、椎间关节、黄韧带、横突间韧带、横棘韧带、竖脊肌、棘间韧带，头颈联合部的肌肉组织，骶、髂关节与相连接的韧带组织的损伤等，常常是较严重的，椎间盘髓核在挤压力的作用下，常常突入到上方或下方软骨板和椎体中（MRI显示）。另外，对骶棘肌等肌和腰部肌肉、筋膜等组织的伤害同样是较严重的。常因对腰骶椎管的损伤，造成椎管变形、狭窄，使脊髓马尾神经、脊神经受累。

脊柱强直是继发性的，与伤因机制有关，与受风寒毒邪对机体或脊柱骨与软组织的侵害有关，而风寒对身体组织的伤害常常是在训练过程中不可避免的，对脊柱骨与软组织的血液循环、组织细胞的新陈代谢影响较大，是造成脊柱骨与软组织产生退行性变的病因机制。

三、症状、体征

本病临床上较为常见，多出现躯体向前或向左、向右弯曲变形，姿势不能自行端正，腰部疼痛，活动受限，运动功能障碍。因腰骶椎管的变形狭窄，脊髓、马尾神经、脊神经和自主神经受累，可出现臀部、骶尾部与下肢麻痛，生殖泌尿器官功能受影响，还会引起全身性疲劳综合征。

四、临床检查

手法检查：腰部肌肉张力较大，常出现较广泛的肌肉组织炎症表现，触按局部疼痛明显。按压椎间隙可出现腰部疼痛并向下肢放射，与脊神经受压迫有关。腰部多呈板状，称“板状腰”，与腰脊柱伤和腰部肌肉组织损伤后出现的退行性变有关。腰部的前屈、后屈、左侧屈、右侧屈与向左、向右侧旋转活动受限，运动功能障碍。

影像学检查：腰椎正侧位、双斜位X线与MRI检查，显示椎体移位，椎体骨性结构损伤变形、椎间盘损伤与脱出、腰骶椎管变形狭窄和压迫脊髓、马尾神经的表现。骨组织的损伤还可导致椎体骨折变形。疼痛与运动功能受限，引起椎体骨质疏松和椎体边缘骨性增生及软组织钙化等退行性变，可供临床诊断与治疗参考。

五、诊断要点

1.腰部组织损伤。

2.腰椎移位，脊柱变形强直。

3.腰部损伤综合征。

六、临床治疗

手法治疗和手术治疗往往只能解决本病的部分问题，要解决椎体的移位是很困难的。本病应用手法矫治法，再予以中药热疗和利用牵引法作为辅助手法矫治，则完全可以将椎体矫正到位，使腰脊柱康复，达到“解剖学”治愈标准。颈脊柱、胸脊柱和骶椎损伤出现的强直性改变，均可用手法矫治法治疗。