多大的肾结石需要手术？---一位朋友与医生的"讨价还价"

最近，有一位朋友找到我，说要跟我咨询一些医学问题。这种状况对于每一个有医学背景的人而言，应该都是常态，尽管有些时候别人问的问题并非是我们本专业的。这不，这位朋友问到我的还就真不是内科的问题，而是一种非常常见的外科疾病---肾结石。

他的病史和病情都非常明确，结石体质，既往有多次肾结石的发作史，最近几天腰部酸痛，偶尔发生绞痛，并伴随有恶心和血尿，这应该是比较典型的肾结石发作表现。因为是"老病号"了，一开始，他选择自己到离家不远的一家普通综合医院做一些"常规"处理，包括：开了一些口服镇痛药，打了几针输尿管解痉针，外加自己多喝水还蹦蹦跳跳……可是，跟以往不同，治疗了几天，这一次疼痛没有缓解下来。没辙，实在是晚上疼得受不了，所以他铁下心来，决定找一家三甲教学医院挂上泌尿外科的专家号，下决心这次要把这个问题给好好解决一下。

专家号难挂，而且往往等待的时间远远超过看诊的时间，跟专家的第一次见面，他收获了几张检查单，肾功能的、B超的、CT的……教学医院的检查处排队的人比诊室外的还要多，一个CT平扫最快也要第二天才能预约上。就这样，等拿到全部检查结果时，已经是初诊后的第三天。尽管肾功能都正常，但无论CT还是B超都显示双侧肾脏多发结石，左肾最大的一个结石直径大小1.7cm，右肾最大的一个结石直径大小1.3cm，都位于肾盂当中。

在他打算拿着这些结果再去找这位专家明确最终的治疗方案以前，他拨通了我的电话，把上面的情况告诉了我。作为一个肾结石的"老病号"，他其实非常清楚结石的治疗大概有哪些手段，最基本的就是药物治疗，但试过了没啥用；再就是体外超声波碎石和手术治疗。当然，一想到"手术"，绝大部分人都会有天然的恐惧感，毕竟谁都不想在身上"开口子"，哪怕是微创手术"开的小口子"。所以，他找我的目的是希望能够从专业角度帮他判断一下，以他目前的病情，大概率是需要采取哪种治疗方式，他也希望提前有个心理准备。

如今的临床医学，早已经不是某一两位"大专家"可以"一言九鼎"了，循证医学已经成为绝大部分医学专业人士的共识。所谓"循证"，就是遵循临床证据，也就是遵循临床研究数据所总结出的结论，而非某些"个人"的经验！对于某一种具体的疾病，从诊断到治疗的最新、最高质量的临床证据可以被总结为该疾病的诊疗指南或专家共识，而这些指南和共识则是在临床诊疗过程中绝大部分医生都要去共同遵循的。而这些，就是我作为一个非泌尿外科专业的人可以对泌尿外科相关问题作出大致判断的理论基础。

直观来看，我朋友的问题其实很简单：他的肾结石是否需要手术？而把这个问题做一个专业的转化之后，可以翻译为：肾结石体外碎石治疗的适应症是什么？肾结石手术取石治疗的适应症是什么？他目前的病情，到底在哪一个治疗方案的适应症当中？

尽管尿路结石领域可以参考的国内指南和专家共识并不多，但我依然找到了两份足以回答这些问题的权威内容：《尿石症诊断治疗指南（2010版）》和2018年发布的《体外冲击波碎石治疗上尿路结石安全共识》。

根据《尿石症诊断治疗指南（2010版）》中所提及的肾结石治疗方案，体外冲击波碎石术是直径在2cm以内的肾结石的标准治疗方案，也是首选治疗方法。

而目前的手术取石并非采取开放式手术的方式，而是主要使用微创的经皮肾镜取石术。这种微创手术主要适用于直径超过2cm以上的肾结石，或经体外冲击波碎石失败的。

尽管2018版《体外冲击波碎石治疗上尿路结石安全共识》的发布与2010版的《尿石症诊断治疗指南》相隔了8年，但其对体外冲击波碎石的适应症仍然作了相似的推荐，即：体外冲击波碎石治疗是直径小于2cm的肾盂结石的首选治疗方案。

至此，我向他转述了上面提到的内容，根据他目前的病情，双侧肾盂结石，大小均在直径2cm以内。因此，首选的方案应该是体外冲击波碎石。

第二天上午，他拿着前面的结果去找专家复诊，专家几乎就看了几眼，转而告诉他："你的结石不小，两侧都有，无法自己排出去了，来做手术吧。"如果没有我前面帮他检索的信息做支撑，他可能就真的以为情况严重到必须手术。而此时的他鼓起了勇气，反问到专家："我在尿路结石的指南和共识里面看到，一般直径2cm以上的结石才比较推荐手术，2cm以内是不是可以先采取体外冲击波碎石呢？”专家听了他说的，并无纠正他的意思，而是转而回答他："嗯，你的情况也确实可以先体外冲击波碎石治疗，但是，目前我们医院的泌尿外科已经几乎不怎么开展体外冲击波碎石了，有这方面开展的比较好的医院，建议你可以去那边做这个治疗。"尽管对于专家最后的回答他还是有一丝“不爽”，但他依然为自己争取到了自己期望的治疗方案而感到安心。

事后，我跟他开玩笑道："你真牛，都开始跟教学医院的教授讨价还价起来。"而他告诉我，这次的"讨价还价"让他体会最深的其实是能够跟医生站在一个频道上面进行"对等"沟通的感觉。这种感觉是一种自己能够真正参与到与自己的健康相关的医疗行为中，并在这些医疗行为中体现出自己意愿的"参与感"；而不是像学生面对老师那样，被一味地"灌输"和"被动"地接受。

作为医生，我很理解当遇到这样的患者时，多少会感到有些"头痛"或是"无奈"，特别是对于一些自尊心和权威感很强的专家而言，可能会觉得这种行为无异于挑战自己的专业水平。但就我朋友的这个案例来说，医生的选择也并没有问题，因为，在2010版的指南当中对于2cm以内的结石也是有推荐使用经皮肾镜的治疗方法的，只不过更优先推荐体外冲击波碎石而已。但是，结合我朋友的长期病史和结石体质，或许这位专家的判断是经皮肾镜的手术更能够一劳永逸的解决问题，而体外冲击波碎石一旦失败，依然要回头来做手术，不如干脆一些。并且，现实状况是，大型教学医院确实慢慢在淘汰一些普通的治疗手段，而将主要的医疗资源集中于高端的技术，这样更加体现教学医院解决疑难杂症的分级诊疗的定位。所以，在这种级别的医院当中，体外冲击波碎石会做的越来越少，这样的治疗方案会更多地放到更基层一些的医疗机构当中去完成，这也是符合医疗改革定位的。对于患者而言，并不应该得了什么病都只想着往最大的医院跑，不同的医院应该有不同的分工。

尽管，我开玩笑似的说我朋友在跟专家"讨价还价"，事实上，我认为这件小事其实是大众对于"医患共同决策"的需求的一种体现。医患共同决策，这是一个"以病人为中心"的医疗决策理念。以这件事情为例，我更认为是：专家给出了教学医院的治疗方案；而患者有自己的治疗方案选择倾向性，并且是基于科学依据的；最终，专家认可了患者自己的临床决策，进而推荐其到更为适合的医疗机构当中完成治疗。

医患共同决策看似美好，但在中国很难全面实现，因为，医学科普这件事情面临巨大的挑战。医患共同决策的一个重要基础是患者有能力正确地获取"靠谱"的医学信息，否则，一开口就是那些根本没有任何依据的"奇门妙方"、"伪科学"和"医学谣言"，这无异于浪费医生的时间。也正是因为有太多的患者，一开口说出来的东西就完全"不靠谱"，因此，医生们才习惯了做强硬的"大家长"。

《健康中国2030》当中一个重要的工作目标就是健康和疾病科普的普及，国家看到了这件事情的重要性，我们也有责任和义务积极响应。"家有好医"的所有相关内容均秉持着循证的原则，提供给广大朋友们的信息均是有临床证据可依的，"自我健康管理"以及"医患共同决策"是我们服务于大家的重要目标和理念！